孤獨癥嬰兒的心理與行為異常識別

　　一、兒童孤獨癥概述

　　（一）嬰兒孤獨癥

　　1943年病理學家坎納（L．Kanner）對兒童某些自閉行為確認為“嬰兒孤獨癥”（infantile autism）。由于該病發生在嬰兒時期，并經常在兒童時期才被發現，故也稱“兒童自閉癥”。經過多年的觀察和探索，至20世紀70年代，該癥在發展病理心理學領域受到廣泛關注，醫學界對兒童的這種異常的行為疾病開展了相當規模的研究，從發展的觀點把它列為心理疾病。此舉為我們開辟了洞察病態心理行為的新途徑。研究者把兒童孤獨癥視為“適應不良行為的發生和過程”。聯合國精神病聯合會把兒童孤獨癥定義為兒童的“普遍的發展障礙”疾病。研究者充分意識到并確認，需要從與正常發展的聯系中去評價其異常行為，亦即需要從一個處于發展中的兒童所表現出的心理障礙去界定其異常行為是否屬于疾病范疇，以及這種障礙將如何影響患兒以后的發展。

　　嬰兒早期發育大部分是通過生物成熟的正常過程實現的，雖然早期出現的異常主要是來自生物學原因，然而與此同時，無論正常還是異常，嬰兒都立即受到社會環境的影響。對孤獨癥尚未發現其腦的器質性病變；由于對它發生的腦機制尚不清楚，行為治療的效果也不甚明顯。后來，生物學家們把它界定為來自生物學原因的生理—心理疾病，基本上屬于生物學范疇的病變；環境影響也是重要的（蔡逸周，1995）。由于患兒表現出嚴重的行為異常，因此往往為成人所忽略和厭煩，而使癥狀日益嚴重。

　　（二）流行病學記錄

　　罹患嬰兒孤獨癥的人口很少，總數約為兒童的萬分之四至五。性別比例為一女孩與三至四男孩之比。

　　遺傳基因研究顯示，每100名罹患嬰兒孤獨癥的同卵雙生子中有91名的孿生兄弟（或姐妹）也患此癥，而異卵雙生子的這個比率則為0%。

　　調查顯示，在胎兒期、圍產期，懷孕母親的自然環境，如營養和健康保持良好、避免不適宜藥物攝取、經常進行輕度活動鍛煉、接受陽光、心境平和、情緒愉快、人際關系和諧、夫妻關系美滿等，這些都是胎兒正常發育的必要條件。如果懷孕母親所接受的影響與上述條件相反，胎兒受到的影響則可想而知。雖然不能說這就是罹患孤獨癥的絕對或主要原因，但對胎兒是不利的。在這樣的環境下生存，如果加上基因的作用，罹患孤獨癥的概率將會加大。

　　罹患孤獨癥在新生兒期是難以被發現的。我國的研究大致認為，大多數患兒的異常是在2歲以后，甚至3～4歲才被發現，在臨床上被確定為30個月發病。其實很可能早已發病了，只是不容易被發現。在智商方面，25%的患兒是正常的，75%的患兒是異常的（參考陶國泰，1999；拉特的孤獨癥兒童行為檢查量表和兒童孤獨癥評定量表）。本作者在文獻中多次提到，正常新生兒在出生幾天或十幾天期間，他們的視覺、聽覺和觸覺的靈敏度是很大的（孟昭蘭，1997），只是由于父母缺乏這方面的知識，這時患兒的癡呆表情、遲鈍反應才難以為父母所發現。父母時常是在嬰兒長到一兩歲，甚至更大，與正常兒童相比差異明顯（諸如很少微笑和不主動微笑、不喜歡玩具和玩耍、不會學話、不與父母親近等）的時候，才發現他們的發育問題，才會去看醫生。這些已經是孤獨癥患兒的癥狀了。

　　（三）兒童孤獨癥患者的行為特征及其發展后果

　　1．孤獨癥的早期發作，是可以與正常嬰兒相區分的。孤獨癥患兒早期的心理與行為，如很少哭泣，缺乏情緒表情，對母親的撫愛動作無反應，沒有早期咿呀學語聲，未能出現早期視覺注視、傾聽傾向，動作呆板等諸如此類的表現，在那些由生物學原因帶來的孤獨癥患兒身上普遍存在。

　　2．社會性行為發展異常。生長到1～2歲，孤獨癥患兒對于社會交往線索無適應性反應，不能建立正常的親子交往關系，無正常社會交往行為，不會從親人處尋求舒適，不會享受依戀慰藉，對社會性接觸表現厭煩和不愉快，對成人更無移情反應。他們生活在自己的世界中，成為孤獨的、自閉的兒童。

　　3．語言和通信交流技能異常。一歲半后應當進入學話階段，但是孤獨癥患兒緘默無語，或說話聲音單調，像機器人的話音。他們從不主動講話，不會與人交談；稍大些，他們重復他人的話，像鸚鵡學舌；使用代詞出現倒錯，缺乏使用符號語言（抽象詞匯）的能力。

　　4．行為異常。重復呆板行為，不斷晃動、拍打雙手，重復擺弄個別玩具，對所居環境表現單一的、固執的強迫性需要，一旦環境有所改變，如家具變動位置，即引起患兒強烈的煩亂情緒和無序動作，或不斷地重復搬動某一物件。他們似乎處在既缺乏知覺篩選能力、對變化的刺激無力接受，又在尋求刺激、重復呆板行為的矛盾之中，情緒上既表現出明顯的煩亂，又表現出沉重的恐慌。

　　5．缺乏情感、意愿、欲望和對角色的理解。孤獨癥患兒不會做想象游戲，如不會“過家家”。不理解他人的話語，更無對他人情緒、意愿的反應。他們沒有角色意識。

　　6．達不到正常智能的水平。由于缺乏感知篩選能力，記憶缺失，無理解力，也就是由于認知能力的缺陷，這些患兒似乎表現出一種“心智盲”現象。他們不能區分自己和他人；在刺激環境改變時，發生行為上的煩亂，情緒上的困擾、恐懼和憂心忡忡，或反應淡漠。雖然有極少數孤獨癥患兒生長到兒童期以后表現出特殊才能，顯示出在個別方面特別聰明，例如有的患兒能進行快速運算。但是，大多數患兒智力遲鈍，在認知、智能、情感、社會性等心理功能各方面普遍發育扭曲，難以得到正常的發展。

　　7．發展后果。多數患兒長大后持續依賴成人的扶持和撫養，生活不能自理。少數患兒有一定程度的生活自理能力，這樣的情況發生在那些智商正?；蛟诹鶜q以前能使用語言交流的孩子身上。

　　8．治療。美國醫療界已經開發了測量孤獨癥患兒病情的量表，稱為“普遍發展異常量表”（Pervasive Developmental Disorders, DMS—Ⅲ）。盡管普遍認為孤獨癥主要屬于生理疾病，但是尚無有效的對癥治療藥物，目前更多地使用行為療法。從現實情況看，早期發現并進行行為、技能訓練，患兒能在一定程度上有所改善。例如，在一個每周40小時的訓練程序中，為期兩年，一對一地教患兒模仿動作、與同伴玩耍、學習口語，家長參與配合。到青春期后，患兒的反應有所改善，重復動作減少。應盡量讓患兒進入正常班學習，增加他們模仿的機會。要注意保護他們有限的記憶力，教授功能性的技能。但是即使如此，語言和交流能力仍很少進步和改變。一位長大后經過治療得到改善的患者說：“兒童時期經常被混亂籠罩著，什么都在變，每件事都不可預料地發生。”美國密歇根大學一位神經生理學教授有一個罹患孤獨癥的孩子，經過這位教授長期、耐心的治療和行為矯正，這個患兒達到了學會一種簡單技能、生活大致可以自理的水平，而這是很難得的個別案例（蔡逸周，1995）。

　　二、孤獨癥患兒與正常嬰兒心理成長比較

　　我們可以從正常嬰兒的發育中看到孤獨癥患兒發育的普遍缺陷。

　　（一）認知發展

　　參照皮亞杰理論，嬰兒認知發展表現為如下階段。

　　1．0～1個月：先天反射，如吮吸、抓握，進而如吮吸手指，抓握被單、玩具。20世紀70年代以后的研究還發現：注視母親面孔，無意識微笑，無意識模仿母親面部行為，如伸出舌頭。

　　2．1～4個月：尋找舒適刺激──擁近母親胸懷，經常注視母親面孔，主動微笑，“手舞足蹈”，發出啊喔聲，轉頭向母親聲源等。

　　3．4～8個月：對物體作出動作反應，如不斷搖動發響玩具，重復投擲玩具，表明嬰兒主體動作反應與刺激相聯系。

　　4．8～12個月：協調動作，如做出一個動作，使它成為另一個動作的手段。例如，嬰兒掀起墊子，另一手去抓墊子下面的煙盒（皮亞杰例：嬰兒9個月），似乎開始有了“視—動表征行為”，意味著嬰兒大腦中已經有了物體表象以及運用與表象相聯系的表征過程。

　　5．12～18個月：通過嘗試—錯誤模式，建立因果關系行為。例如，對發響玩具反復拍打、拋扔、口咬和尋找行為，是好奇心探索的表現。這是初步的認知行為。

　　6．18～24個月：由于語言的發展，大腦內構筑心理符號。心理符號可以是映象，也可以是語言。如果說在嬰兒會說話以前，他們大腦內的心理操作只表現在行動中，那么，學話后，他們思維中就增加了語言材料。語言攜帶的腦內表象，其表征過程日益抽象化，語言短句使表征過程日益復雜。例如頓悟現象：桌上一塊面包，旁邊有一小棍。在他拿不到面包時，拿起小棍伸向面包（皮亞杰例：嬰兒12個月）。思維從比較、關聯開始，頓悟現象是思維的開始。因果聯系是這時的典型行為，“頓悟”現象顯示了初步的思維。牛牛說“牛牛戴帽，因為下雨”，這是典型的語言邏輯思維（孟昭蘭觀察例，嬰兒15個月）。

　　7．客體永存（object permanence）。（1）嬰兒早期不能把自己與客體分開。8個月前嬰兒還不會去尋找不在眼前或覆蓋著的物體。（2）10個月以后，依靠感覺和動作之間的多次聯系，經過視覺搜索，會找到蓋著的玩具。此行為被認定已經存在“視—動”之間在腦內的表征過程，但在開始時尚未達到把看到客體及客體的移動分開的程度，即在沒有看見玩具被挪動的過程，還不能以腦內的表征去尋找被移動了的物體。必須通過“嘗試—錯誤”（即多次重復）的過程，嬰兒才能表現出成功地找到隱藏著的物體的尋找行為。這個試驗被稱為“A—B錯誤”。（3）18～24個月，嬰兒已經具備心理表征的能力，即在離開視覺與動作的直接聯系的情況下，在心理上表征著尋找過程的那種能力。這時，嬰兒能在腦中解決某些問題而表現在行為上，這就是思維表征──成為“思想者”的開端。從此，24～30個月后，嬰兒即開始進入幼兒階段。

　　嬰兒認知發展的上述過程，可用來促使他們進一步探索和進取。孤獨癥患兒每階段的行為，均可與之比較，從而讓我們發現他們的異常之處。

　　（二）情緒發展

　　1．愉快與興趣

　　愉快與興趣，是判斷早期嬰兒發展正常與否的重要標志。（1）母嬰交往是嬰兒愉快的源泉。母親的敏感性誘導嬰兒的歡快反應，表現了嬰兒的“靈氣”而不是“癡呆”。（2）愉快與“成就”直接聯系。嬰兒在感知—動作操作中產生興趣，引起對中等興奮水平的刺激物進行操作，如重復搖動鈴聲玩具，或稍大兒童組裝拼圖，能夠維持他們的興趣和注意。興趣和注意的作用，在于能保持嬰兒精神開朗，富于活力，促使他們持續地探索和進取，獲得“成就”。成就使嬰兒得到快樂，并產生自信。（3）1～3個月嬰兒處于先天反射性反應階段：嬰兒產生主動參與，與成人在視—動中相互交往。4～9個月處于相似性物體再認階段：刺激物重復出現，引起嬰兒得到快樂和滿足。10個月后為新異性探索階段：興趣維持知覺操作，注意集中，排除多余刺激干擾。嬰兒對新異性物體感興趣，擴大了他們的認識范圍。知覺已經是逐漸發展的、有組織的心理活動。

　　然而，孤獨癥患兒缺乏感知覺的篩選能力，不會排除對他們說來是多余的刺激。不能維持注意和興趣，不能形成清晰的視、聽、觸摸等表象。雜亂無章的外在刺激的干擾，使患兒煩惱、害怕、恐慌、逃避。缺乏有指向的探究活動，因而知覺得不到發展。這是滯留在智力遲鈍狀態的重要原因之一。

　　2．負性情緒

　　痛苦對正常嬰兒也是最普遍的負性情緒，它首先是在嬰兒身體處于不良狀態時產生的，之后較多是在離開親人、產生不安全感時發生的。困倦、饑餓、疼痛表現為閉眼、啼哭，甚至大聲哭叫等；憤怒表現為大張口，眼望著他人大聲號哭，蹬腿，亂動。發生不甚強烈的痛苦時，一般不流眼淚。痛苦和憤怒的作用，均在于表示自身處于不良處境并期望得到改變。悲傷是痛苦的延續，處境得不到改善和幫助，失去希望，處于無助之中。黑暗、空曠、親人離去、陌生環境、陌生人接近，都是恐懼的誘因。長時間的分離和孤單、大聲恐嚇引起的恐懼，對兒童的個性成長十分有害。

　　　由于上述認知特征，孤獨癥患兒對環境刺激產生多種負性情緒的混合，由恐懼而誘發心情煩亂和恐慌，從而封閉自己。然而，處于孤獨之中有時會加強恐懼，自閉狀況無從改善。環境刺激也會引起他們出現混亂和暴躁行為。無論是自閉還是暴躁，通常的教育方法均難以改變。

　　3．情緒發展日程表

　　（三）嬰兒社會行為模式

　　1．依戀行為

　　生長到6～7個月，嬰兒對母親或經常接觸的護理人員表現出明顯的偏愛。盡管早期嬰兒也有些辨別不同人的跡象，例如對母乳喂養的母親身上的氣味特別敏感，或對陌生人顯示拒絕和哭泣，但是，半歲以前嬰兒對無論什么人照顧他，一般都不會發生明顯的感情反應，當母親或護理人員離開時，不會發生分離引起的痛苦。

　　依戀行為首先發生在母嬰聯系鏈之中。母親哺喂、護理和親密接觸是建立母嬰聯系的生物學基礎。但是，建立母嬰之間的感情聯結，則是社會性聯系的開始。健康的母嬰聯系的建立，依賴于母嬰雙方的敏感性。首先，母親對嬰兒的生理需要、智能反應的敏感，將會誘發嬰兒的“活”性。例如，生理生活節律的建立、感官反應的協調、感情需要的滿足等，對提高嬰兒靈敏度有益，成為調動嬰兒“活”性、適應性的決定因素。其次，嬰兒在與母親的感情聯結中得到安全感。安全感導致他們敢于探索環境，發展智慧和認知能力，勇于接觸更多的人，發展社會交往能力。由此我們看到早期嬰兒建立健康的親子感情聯系對嬰兒正常生長的重要性。

　　孤獨癥患兒由于先天感覺能力沒有被啟動，最初的母嬰感情聯結很難建立，從而極大地限制了患兒認人、認識事物能力的增長。在煩亂的狀態下，他們在五花八門、千變萬化的環境中，不會篩選有益或無益的刺激，不能接受對他們有益的人際交往，不會選擇有興趣的玩具。他們把自己局限在擺弄單一物體上，不接受環境的改變，從而他們的智力得不到發展的機會。同時，從成人處得不到安全感，是導致他們處于自閉狀態的主要原因。

　　2．交往行為

　　隨著行動和口語的發展，以及接觸人的范圍的擴大，嬰兒逐漸與更多的人交往。在幼兒園里，嬰兒將用大多數時間與父母以外的成人和同齡人交往。他們從大約兩歲開始，逐漸適應托兒機構這樣的環境。

　　交往行為與依戀不同。與父母之外的人的交往，跟與父母的依戀行為相比較，社會化的程度更大。此時嬰兒交往的對象，并非像母親主要是帶給他們直接需要（如食物）那樣，交往行為是與那些不一定給他們帶來某種直接滿足物質或感情需要的人們的一種交往。交往行為是一種更加脫離自然而純粹的社會行為，換言之，交往行為不是單純的依戀或親近行為，幼兒園的護理人員并不一定會給入園嬰兒帶來安全感。

　　　嬰兒交往行為的本質在于使兒童學會處理與他人的關系?；锇榻煌匾墓δ?，在于發展他們的情緒種類，諸如友好、同情、內疚、嫉妒、羨慕等復合情緒，豐富他們的心理內涵。與同伴交往時建立的關系是平等的，有獲得,也有付出的平等的交換關系。嬰兒開始體驗伙伴之間的友誼、友情，或者是彼此疏遠、互相怨恨。他們在交往中主要是一起玩耍，分享玩具，互相模仿，交換角色，從而可以產生極大的興趣和歡樂。他們在與人交往中成長，在成人的引導下，在模擬成人的行為中，成長為真正的社會人。

　　3．探究行為

　　嬰兒機體運動能力的發展，使他們可以到處爬行和行走，大開眼界而產生探究行為。6個月嬰兒已經學會坐，8～10個月會爬，12個月會行走。體位的改變如抬頭、直立和移動，不僅是嬰兒身體生長的重要一步，而且是智力發展的重要契機。在此時期，嬰兒特別關注新異物體，他們不斷地擺弄、敲打、拆毀玩具，這是他們真正的“鉆研”。

　　探究行為發展嬰兒的內在動機，使他們趨向于新鮮事物，發展對外界事物的興趣。興趣的本質在于，有機體在沒有內驅力作用的情況下，即在沒有生物本能需要的情況下，具有內在地探索外界的傾向，這就是興趣。因此，興趣驅使兒童的探究行為，探究行為又促進興趣的發展。

　　進一步說，興趣和探究行為是嬰兒認知、智慧發展的契機，可以擴大嬰兒的感知范圍,積累他們的記憶材料,促進大腦的思維加工。在此過程中，還培育了兒童勇敢或畏縮的性格、勇于創造或無所作為的品質。

　　在這個意義上說，興趣和探究行為是發展中的人能夠得到發展的內在需要，它們是有機體的天然能力，也是后天培育的結果。最初，嬰兒會從成人面部表情或聲音表情上，獲取是否前進取得諸如玩具或接近陌生人的信息，這種選擇行為稱為“社會性參照作用”。父母或教師的鼓勵而不是限制信號，能促使兒童探索前進和發生興趣。這就是為什么父母應該特別關注嬰兒早期運動能力的發展的首要原因。

　　4．恐懼—警覺行為

　　嬰兒8個月后，正如上述，一方面形成了依戀行為，另一方面發展了探究行為。與此同時，嬰兒在失去依戀對象和遇到異常情境時，會產生警覺甚至恐懼行為。

　　恐懼與警覺，也是有機體的一種先天的本能，是為了躲避危害、保持安全和保存生命這些從種族進化而來的行為，因而恐懼—警覺行為是有適應價值的。但是，恐懼對嬰兒來說是一種有害的情緒。當嬰兒失去安全感時，會感受到威脅、恐嚇或恐慌的體驗，以及產生退縮、躲避的行為。兒童若經常處于自認為不安全的情境中，就會導致膽小、遇事警覺、過度敏感、退縮、對陌生人躲避和害羞的性格，嚴重地影響兒童長大后健康個性的形成。

　　綜上所述，孤獨癥患兒從新生兒時期起，在行為上即已表現出不正常的生理缺陷。他們雖然在生活上得到成人的精心照顧，但不能與母親進行感情交流，不能萌生保護自己的安全感，不能隨著生長而逐漸顯露出應有的社會行為，而是處于自我封閉之中，從而更進一步地不能擴大他們自身的社會交往環境，不會與人主動交談，更不會與伙伴合作游戲，也沒有任何創造性想象。他們害怕噪音，表現煩躁，處于原始的躲避危險的情境中。罹患孤獨癥的兒童雖然不多，他們社會性發育的嚴重欠缺，反證了嬰兒社會性發展對于培育兒童成為正常人的重要性，也教育了年輕的父母和教師，對嬰兒從一開始就必須刻意關注他們的心理與行為。本文不僅說明孤獨癥對兒童發育的嚴重障礙，不僅介紹了正常兒童社會性發育的輪廓，作者更試圖讓家庭成員和養育機關的老師們認識到，無論正?；蛐睦砼c行為異常兒童的教育方法背后所存在的心理學依據。

　　參考文獻

　　孟昭蘭（1989）．人類情緒．上海人民出版社．

　　孟昭蘭（1997）． 嬰兒心理學．北京大學出版社．

　　陶國泰（1999）．少年兒童精神醫學．江蘇科學技術出版社．