讀書偶得

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孫敦科

?。ㄒ唬?BR>《孤獨癥譜系障礙流行病學調查：患病率在上升嗎?》
[作者] [英]Lorna Wing & David Potter
[原載] 《弱智及發育障礙研究評論》2002年 8 卷151－161頁
[摘要] 1943年凱納發表了他的原創性論文，此后的幾十年中，一般都認為孤獨癥是一種罕見的疾病，其患病率（prevalence）大約為每萬名兒童中2－4人。然而，二十世紀九十年代晚期以及本世紀進行的研究卻報道說，根據確診的年齡，在學齡前兒童之中，孤獨癥的發病率（incidence）每年都在增加。還報道說，在特定年齡范圍的兒童患病率也在增加。據報道，孤獨癥的患病率上升到每萬名兒童中60人，就整個孤獨癥譜系障礙來說，人數就更多了。本文就引起這種增長的原因進行了探討：包括1）由于診斷標準的改變；2）由于孤獨癥譜系障礙概念的擴展；3）由于各項研究所應用的方法不同；4）由于家長、專業人員及一般公眾對孤獨癥譜系障礙的了解及認識日益增加；5）由于專家服務的發展；以及6）由于數量確實可能有所增加。本文還提出了可能引起發病率真正上升的各種各樣的環境因素：包括麻疹、腮腺炎及風疹的三聯疫苗的接種等等。文章指出，迄今為止，還沒有任何一種環境因素（包括三聯疫苗在內）被獨立的科學研究所證實。而強有力的證據表明，復合的遺傳因素在病源學上起著重大的作用。有證據提示，在大多數報道中，發病率及患病率的增長的原因，在于診斷標準的變化；在于公眾對孤獨癥譜系障礙的了解和認識日益提高。至于發病率是否真的在上升，仍然是一個有待解決的問題。
孤獨癥現患率調查（以每萬名兒童計，年齡范圍各不相同），根據所使用的診斷標準整理出的、每萬名兒童現患率的平均數及范圍（包括僅僅單獨提供孤獨癥現患率的各項調查）.

心得：
會刊2003年第三期曾報道：1986－2001年間在北京大學精神衛生研究所初診的1164例孤獨癥兒童中，3歲前來初診的僅占21.43%；3歲后家長才發現的占35.10%；發現與求治的平均時間間隔為35.03月。據 Howlin和Asgharian(1999)報道：盡管家長開始擔心孩子發育不正常的時間已經提早，但專業人員對孤獨癥做出確診的平均年齡為5.5歲，對Asperger綜合征做出確診的平均年齡為11.0歲。
Taylor等人（1999）、Powell等人（2000）Kaye等人（2001）在英國，Dales等人在加利福尼亞，對二十世紀80年代、90年代出生的患者進行了調查，他們均報道了孤獨癥譜系障礙的年度發病率在逐年上升。但這些調查都是根據以往診斷為孤獨癥兒童的病歷，把診斷年月當作發病年月來計算的，而且，研究人員也并沒有見到過這些患者。畢竟確診年齡并非發病年齡，實際上計算發病率的困難，就在于個體發病年齡是極難確定的。而在估計社會所需要提供的服務量方面，提供患病率才是特別重要的。
孤獨癥的診斷無明確的測試方法，診斷是根據詳盡的發育史，以及在結構化和非結構化情景中對其行為觀察做出的。Kanner和Eisenberg（1956）發表過一套嬰幼兒孤獨癥診斷標準，強調兩項行為特征作為充分必要條件：a）孤獨，對他人漠不關心： b）孩子反復的生活常規中，強烈拒絕改變達到煞費苦心的程度。這些特征最晚在24個月之前呈現。Rutter（1978）提出的兒童孤獨癥診斷標準，規定最晚在30 個月之前發病。
幾十年來孤獨癥概念的變化，反映在美國精神病協會的精神疾病診斷及統計手冊（DSM）及世界衛生組織的國際疾病分類（ICD）的各個版本中。孤獨癥在ICD-8（1967）中才首次被列入精神分裂癥的一個小類。DSM-Ⅲ（1980）標志著兒童孤獨癥概念上的重大變化，它第一次引進了全面發育障礙（PDD）這一術語作為總的類目，承認了孤獨癥從精神疾病概念到發育障礙概念的轉變。DSM-ⅢR保留了PDD總類，列出“孤獨癥障礙”和“全面發育障礙沒有另行規定的（PDD NOS）” 兩個小類，不再包括發病年月的標準。
由于Asperger的著作是用德文發表的，不如Kanner的論文引人注目。早在1979年，Wing & Gould就根據他們自己的研究和對Asperger著作的興趣，提出了孤獨癥障礙的譜系概念。他們指出：這種譜系障礙的共同特點，是影響到社會交往、溝通以及與狹窄的興趣和重復的活動相聯系的想象力等三個方面的障礙組合?？墒侵钡?994年出版的DSM-Ⅳ中，Asperger綜合征才首次被明確作為“Asperger氏障礙”列入“全面發育障礙（PDD）”的總類目下，同時保留了在DSM-ⅢR中已經列出的PDD NOS小類。這樣，在DSM-Ⅳ中，在PDD 的總類目下，包括了孤獨癥障礙（發病36個月之前）、Asperger氏障礙、Rett氏障礙、兒童期瓦解性障礙、PDD NOS等小類，并提供了研究用的詳盡的診斷標準。
DSM-Ⅳ和ICD-10（1993）與Kanner和Rutter的標準不同，在“重復活動”及“語言發育遲緩和偏離”等方面，不再堅持原有的嚴格的標準。研究表明：凡是符合Kanner標準的兒童，都符合DSM-Ⅳ和ICD-10的標準；反之，符合Kanner綜合征標準的兒童數，顯著低于符合DSM-Ⅳ和ICD-10標準的兒童總數，僅占其中的33－45％。報道出最高患病率的那些調查，使用的恰恰是DSM-Ⅳ和ICD-10標準。本田等人（1996）對當時以英語公布結果的18項患病率研究進行了考察，他們發現，報道孤獨癥患病率在萬分之十以上的各項調查，其調查對象顯然少于50,000人。其中調查對象在10,000人以內的5次調查（見附表一中第22、24、27、28、33項），使用的都是DSM-Ⅳ和ICD-10，報道每萬名調查對象中，孤獨癥譜系障礙的人數高達21－120范圍。
隨著Asperger綜合征知識的傳播，人們已經認識到：孤獨癥不僅可能與重度和極重度弱智及其他發育障礙相聯系；可能與任何一種精神疾病相聯系；還可能在智力一般和高功能的孩子及成人身上發現。在孤獨癥障礙的譜系中，不僅包括了具有最明顯孤獨癥特征的兒童，而且包括其特征比較輕微的兒童。Wolff（1995）對一批在兒童期呈現輕微孤獨癥譜系障礙特征、處于整個孤獨癥譜系中高功能一端的患者進行了跟蹤研究。作者發現，這些人成年后，總體上說，情況是良好的，大多數能夠獨立，有些人甚至可能在工作中取得高度成就。少數人則有精神疾病史、酗酒或吸毒史、或者少年犯罪史。
文章認為，患病率的上升與家長、專業人員以及一般公眾對孤獨癥譜系障礙認識的日益提高密切相關。以推動孤獨癥兒童教育與矯治為目標、由家長和專業人員組成的志愿者協會通過各種媒體積極進行宣傳，促進了公眾的了解，也促進了De Myer(1975)、Hermelin & O’Connor(1970)、Lotter(1966)、Rutter(1970;1978)、Schopler & Reichler(1976)等專業人員人對孤獨癥本質進行科學研究的興趣。人們曾提出過導致發病率增加的各種可能性，包括飲食構成、環境污染、抗生素應用、過敏、疫苗、汞中毒等，盡管到目前為止，沒有任何一項可能性在科學上被證實過。但是二十世紀90年代末期，媒體關于孤獨癥可能與三聯疫苗接種有聯系、關于可能與含汞防腐劑有聯系的宣傳，倒是引起了公眾更多的注意，對于促進人們對孤獨癥的了解和認識，起到強有力的推動作用。1994年Lord等人完成的《孤獨癥診斷面談量表（修訂版）》（ADI－R），以及2001年Wing等人完成的《社會交往與溝通障礙診斷面談量表》(DISCO) 等系統的觀察和評估的方法引進, 也是促使報道患病率上升的因素。
迄今為止，還沒有任何有關孤獨癥譜系障礙成年人的患病率的研究發表過。要是說孤獨癥譜系障礙的兒童數量從來就有那么多，那么那些成年患者又到那里去了呢？Torben等（1999）對341名孤獨癥譜系障礙兒童進行了平均長達24年的跟蹤研究，他們在14－48歲的患者中發現，粗略的死亡率為3.5％，幾乎是同齡普通人群預期死亡率的一倍。Tantam(1988)對60名到精神病醫生處就診的患者進行了研究，他們就診的原因是表現出社會性孤獨和引人注目的怪癖。Tantam在對他們的病史進行了詳盡的考察之后發現，60人中有46名符合孤獨癥障礙或Asperger綜合征的標準。Bejerot等人（2001）發現，被診斷為強迫障礙的64名患者中，20％具有明顯的孤獨癥特征。Wing & Shah(2000)發現，15歲以上時被診斷為孤獨癥譜系障礙的患者中，15％具有明顯的緊張癥（Catatonic）特征。文中還提到：“要是能知道生活在各種接納失業人群場所中的、那些無家可歸的、在大街上流浪的人們中間孤獨癥譜系障礙的患病率有多少，那該多么有趣，可是迄今為止還沒有這類研究發表出來?！?BR>患病率的調查能促進行政決定，例如，1991年，美國首次把孤獨癥納入“殘疾人教育法案（IDEA）”；反過來，這一立法又促進公眾對孤獨癥的了解。在聯合國兒童基金會的資助下，2001年在我國具有代表性的六個省市，對60,000名0－6歲兒童進行了各類殘疾的抽樣調查。根據這一調查，我國孤獨癥兒童的患病率為萬分之七點八，同樣高于十年前的估計。我們衷心希望， 這次調查能夠同樣促進國家行政立法，促進政府官員、專業人員及一般公眾的深入了解，促進孤獨癥兒童康復事業的進一步發展。

(二)
《六個家族的臨床及神經生物學研究》

[作者] Christopher Gillberg
[原載] 《孤獨癥及亞斯伯格綜合征》(Uta Frith主編，劍橋大學出版社，1995第七次印刷)122－146頁
[摘錄] 家族案例一：律師
Ⅱ：4（家族中第二代第四個孩子）現年33歲，未婚，他具備經典亞斯伯格（Asperger）綜合征的全部特征。在他進入青春期之前，我開始與之不定期接觸，至今已經20多年了。我認識他的時候，他還是一個12歲的小男孩，個子很高，顯得瘦弱。他極為聰明，卻非常怪異。他根本沒有朋友，似乎對此也并不在乎。他對隆美爾沙漠之戰有著強烈的興趣和驚人的知識，他知道在歷次戰役中陣亡士兵的確切人數，他常常擺弄一套鉛兵來重現重大的戰役。他的言語拘于形式到了出洋相的程度，對他不了解的大人孩子，初次聽他說話時，往往會放聲大笑，認為他是在開玩笑，在作秀（當然，他并非如此）。他的步態僵硬，他的所有動作都顯得笨拙和不協調。
他很晚（16個月）才開始走路，言語發展也相對遲緩。三歲之前，他說話不多。三歲開始，他會在瞬間說出一些長而復雜的句子。這些鸚鵡學舌般的句子，是他在白天聽他母親說過的話。除了機械玩具和各種各樣的電器設備之外，他對其它什么東西都不感興趣。他的父母說，他們從來沒有注意到他有任何的刻板行為，但是，到了33歲就清楚了，Ⅱ：4的高度重復刻板的動作顯示在他每天要伸展手指幾百次，往往無緣無故不自覺地微微點頭，顯然是一種刻板動作。從我認識他的第一天開始，他一直展示出這樣的反復動作。Ⅱ：4不喜歡水，他9歲時，他的父母試圖教他游泳，費了很大的勁?？墒?，他在某一天的下午5點鐘學會了游泳，盡管姿勢很僵硬。他的父母對此記得很清楚，因為從那天開始，每當他在暑期別墅度假時，他去游泳是時間總是在5點整。
從他5歲開始，他的父母——尤其是他的父親，認為他很怪，不愿和同齡的孩子打成一片。整個兒童期、青春期，乃至成年初期，他一直沒有任何朋友。他現在是一名律師，每天都得去會見人們。他認為，這項工作他干得不錯，因為他對他們的“案例”（各種各樣的經濟案件和金融案件）非常感興趣。他不參加與其工作有關的社交性聚會。他曾經有過一個“女朋友”，是他的同學，那時他23歲。有一次，他邀請她到他父母的暑期別墅來度周六，但此后，他卻再也沒有和她有過任何接觸。33歲時，他對他從事的工作，對他非常局限的生活常規，對每周去看望父母一次，似乎心滿意足。他有一套公寓，保持得非常整潔。他的衣著總是干凈整潔。他的嗓音很尖，而且單調。他的言語仍然是學究式的，幾乎是令人難以忍受。Ⅱ：4外表正常，是個右撇子。
不幸的是，在此案例中，我們從來沒可能進行完整的神經生物學的檢查?？墒?，人們對這個案例非常感興趣，因為其家族史揭示出，它的成員中，既有亞斯伯格綜合征患者，又有孤獨癥患者。
他的長兄Ⅱ：1比他年長10歲，是凱諾型孤獨癥患者，伴有輕度弱智，是在他4歲時首次被診斷出來?，F在他生活在為輕度弱智人士提供的集體家庭（group home）里，他屬于那種被動、友好型的孤獨癥患者（Wing,1981）。他母親在懷他長兄的頭3個月時，患過風疹。母親本人有重度的亞斯伯格型的特征，她沒有任何朋友，非常拘于形式，迂腐如學究，又囿于成見。盡管總起來說她非常聰明，卻難于理解一些抽象的表達。（在從事家庭婦女25年之后，她在60歲時獲得歷史學博士學位。）可是，若不是因為她的兩個兒子，一個患孤獨癥，一個屬亞斯伯格綜合征，她的個性本來很可能會被人們認為是正常范圍內的一個極端吧了。
老二Ⅱ：2也具有嚴重的、提示亞斯伯格綜合征的特征：拘于形式，迂腐如學究，言語不連貫（staccato-type），難以在與人們在社會交往中打成一片，姿勢僵硬、笨拙。他已婚，在藥廠擔任首席牙醫。很悲慘的是，他和一位健康的、沒有親屬關系的婦女所生的頭一個兒子，三歲時就顯示出嬰幼兒孤獨癥的所有征兆（很可能智力是正常的）。這個小男孩出生時曾嚴重窒息（severe perinatal asphyxia）。
Ⅱ：4的父親Ⅰ：2是一位出眾的公務員，終生對地理學感興趣，他安靜，熱心，但在社交方面頗為靦腆。他有幾個非常要好的朋友，終生只與這幾個朋友保持接觸。他現年72歲。
這個家族的歷史表明：在亞斯伯格綜合征與孤獨癥之間也許可能存在重大的遺傳鏈，至少在某些案例中如此。
這個家族和最近Borman（1988）所描述的一個家族之間有一些相同之處，在那個家族中，似乎存在著從亞斯伯格型特征，到典型亞斯伯格綜合征和孤獨癥之間的障礙的連續統一體（continuum disorders）。
如果亞斯伯格型特征真的一直在這個家族遺傳，單純的與X相聯系的遺傳特征（X-linked inheritance）作為遺傳的候選模式就被排除了，除非Ⅱ：2具有不止一條X染色體。否則，脆性染色體異常就無法解釋這些發現。該家族中所有案例中的表征（physical phenotype），與被描述作為典型的這種染色體異常的表征，非常不同。而且，由于根本沒有進行染色體培養，這方面的結論無法確定。
母親Ⅰ：1身上呈現的亞斯伯格特征是異乎尋常的，但是亞斯伯格本人曾經描述過（1944），Wing也曾描述過（1981）。*
反之，男性亞斯伯格綜合征患者的父親具有亞斯伯格型特征，臨床經歷中這樣的實例是很多的。從目前能獲得的有限的數據來看，一種（也許是不典型的）顯性的（dominant）遺傳性似乎是最可能的候選模式。但是，這并不能被認為問題已經接近解決。該家族中的兩例孤獨癥都和腦損傷的因素相聯系（母親患風疹以及產程窒息），而在亞斯伯格的案例中卻根本不存在這樣的因素.

*1981年Wing報道的34例病人中，有一些在嬰幼兒期間表現為孤獨癥，后來顯示出典型的亞斯伯格綜合征的特征?！?/P>

心得：
1）亞斯伯格(1944,1991)觀察到，在亞斯伯格綜合征孩子的父母身上，常常能夠發現亞斯伯格綜合征的一些特征?！豆陋毎Y與亞斯伯格綜合征》一書從1991年初版之后，短短四年時間內，連續印刷了七次，其中1992、1993年每年印刷兩次，反映了該書受到讀者群的重視程度。這里選錄的案例（家族一），人們之所以對它感興趣，在于本案例提示：“在亞斯伯格綜合征與孤獨癥之間也許可能存在重大的遺傳鏈，至少在某些案例中如此?！?
2）在我接觸過的部分孤獨癥兒童的家長中，都曾提到過他們某個家族成員中，存在著亞斯伯格綜合征的一些特征，或者某個家庭成員有抑郁癥等病史。有的家長甚至能夠精確地描述出該成員的一些特點，諸如；非常聰明，某個方面有特長，工作上有成就，但在日常生活中表現出一些刻板的動作、習慣，乃至怪癖，說話不顧及他人的感受等等。
3）在楊曉玲教授主編的《兒童精神障礙及行為問題的矯正》一書第35頁（第一章第四節），江三多研究員寫道：“國內羅碩軍（1992）報告了兒童孤獨癥親屬中性格缺陷者較多，一部分親屬的性格類似孤獨癥的某些癥狀，如少語、孤僻、怕羞、不愿交際、敏感多疑、缺乏自信、固執、觀點僵化、一成不變等。在92例孤獨癥的239位一、二級親屬中，有性格缺陷的一級親屬達56人，二級親屬達62人，占32.86％。提示病因中遺傳因素的存在?！?羅碩軍的報告中提到的一部分親屬的性格缺陷，至少可以看成是具有亞斯伯格綜合征的一些特征。這份報告是1992年發表的，當時亞斯伯格綜合征尚未列入DSM或ICD診斷系統，亞斯伯格綜合征作為“亞斯伯格障礙”列入DSM-Ⅳ中“全面發育障礙”大類下的一個小類，是1994年以后的事。這一報道再次提示：“在亞斯伯格綜合征與孤獨癥之間也許可能存在重大的遺傳鏈，至少在某些案例中如此?！?
4）既然這些成員能夠受到大學以上的教育，能夠結婚成家，能夠在本職工作中取得成就，他們只不過是處于正常人群的一端罷了。他們同樣是社會的重要成員，同樣能夠贏得家人和社會的尊重。但是，這樣的案例應當受到計劃生育部門的重視，受到專業人員的重視，受到彼此相愛、談婚論嫁的年青人的重視。畢竟，家有孤獨癥兒童，對于一個家庭，乃至整個家族，是一個悲劇，是一場沒有盡頭的噩夢。作為父母，作為祖父母，只要談起，眼淚就會止不住地往下流，外人是很難體會的。如果本案例所提示的聯系能夠得到進一步證實，那么，墜入愛河的人們，完全可以相親相愛，結婚成家，甜甜蜜蜜相伴人生路。但在后代問題上，他們似乎應該慎之又慎。這不僅對于他們本人，對于他們家族，而且對于社會和民族，都是一件幸事。