自閉癥兒童的成因、發病機制及臨床表現

一． 流行病學

        在很長的時間里曾經認為孤獨癥是一種僅發生于中上階層人士的疾病，目前該病已經在世界各國的各個階層、各個種族均有發現，孤獨癥患病率各國報道不一，有人認為該病屬于罕見病 , 但是近年有較多文獻報道 , 該病發病率不低 ,Costello 1996 年報道廣泛性發育障礙的患病率為 22/ 萬 , 其中孤獨癥的患病率為 10/ 萬。 1982 年陶國泰在我國首先報道 4 例兒童孤獨癥，但是目前我國沒有患病率的流行病學調查。該病男女發病率差異顯著，男：女約為 4 ： 1 。在我國男女患病率比例更為懸殊，男：女為 6-9 ： 1 。

二． 病因

         Kanner 于 1943 年首先提出孤獨癥診斷后，也同時提出了孤獨癥的病因是由于父母親在情感方面的冷漠和教養過分形式化所造成，經過數十年的廣泛研究，現在已經證實孤獨癥與父母親教養方式無關，而所謂一部分孤獨癥父母表現的冷漠和教養形式化其實表明父母可能存在輕型的類似障礙。盡管目前孤獨癥的病因仍不明了，有關學者對孤獨癥的病因開展了極為廣泛的研究，越來越多的證據表明生物學因素（主要是遺傳因素）和胎兒宮內環境因素在孤獨癥的發病中有重要作用，成為目前病因研究的熱點。其他因素包括免疫因素、營養因素等，綜合有關研究，目前認為孤獨癥由于外部環境因素（感染、宮內或圍產期損傷等）作用于具有孤獨癥遺傳易感性的個體所導致神經系統發育障礙性疾病。

1. 遺傳因素 1991 年 Folstein 和 Piven 報道孤獨癥的單卵雙生子同病率為 82% ，雙卵雙生子同病率為 10% 。流行病學調查也確認孤獨癥同胞患病率為 3% ，遠高于一般群體，存在家族聚集現象。家族中即使沒有同樣的病人，但也可以發現存在類似的認知功能缺陷，例如語言發育遲滯、精神發育遲滯、學習障礙、精神障礙和顯著內向等，這些都表明孤獨癥的發病存在遺傳學基礎。進一步研究發現諸如脆性 X 染色體綜合征、結節性硬化、苯丙酮尿癥以及 Rett 綜合征等遺傳性疾病的癥狀與孤獨癥有關。然而多數孤獨癥患兒并沒有上述遺傳性疾病，因而近年來大量的有關研究集中在尋找其他有關染色體和基因異常，來自母親的 15 號染色體長臂、 X 染色體、 7 號染色體長臂區域的異常被認為與孤獨癥有關，其中 15 號染色體長臂部位，被認為與閱讀障礙有關，而閱讀障礙也是孤獨癥的表現之一，因而受到重視。采用分子生物學技術，也發現了一些可能與孤獨癥相關的所謂候選基因（ Candidate Genes ），例如 5 羥色胺載體基因（ Serotonin transporter gene ）和 c-Harvey-ras oncogene 。需要指出的是，有關孤獨癥兒童染色體和基因異常的研究結果并不一致。多數學者認為，孤獨癥很可能不是一個單基因遺傳性疾病，多基因遺傳可能性較大。

2. 感染和免疫因素 一些學者研究了免疫和感染因素在孤獨癥病因中發揮的作用，在感染方面，先天性風疹病毒感染、巨細胞病毒感染被認為可能與孤獨癥發病有關，雙生子研究發現，孤獨癥雙生子的先天性小異常發生率要高于非孤獨癥雙生子，而這些異常一般與先天性感染有關。此外有研究發現在孤獨癥兒童中自身免疫性疾病發生率較高， T 淋巴細胞亞群也與正常人群有差別，采用 IVIG 治療孤獨癥也有成功的個案報道，近年又有報道注射 MMR （麻疹、腮腺炎、風疹疫苗）可能與孤獨癥存在相關關系，這些發現均提示孤獨癥與免疫系統異常有關。但是研究結果不一，在孤獨癥病因學中的意義尚不明了。

三、發病機制：

        盡管病因不明，通過大量的神經病理學、神經生理學和神經影象學的研究，一般認為，孤獨癥是一種神經系統發育障礙性疾病。首先在神經影象學方面，采用正電子發射體層攝影（ PET ）、功能性核磁共振成像（ fMRI ）以及單光子發射電子計算機體層掃描（ SPECT ），發現邊緣系統、腦干和小腦以及相關皮層在結構和代謝方面的異常；在神經病理學方面，通過動物模型研究，一些研究者發現大腦邊緣系統可能與孤獨癥有密切關系，邊緣系統中主要是杏仁核和海馬回與孤獨癥有關，杏仁核呈杏仁形狀，是控制人類情感和攻擊行為的皮層下中樞，社會行為退縮、強迫行為、不了解危險處境、不能從記憶庫存中提取信息、不能調節自己以適應新事件或環境與海馬回受損有關，杏仁核還負責對多種感覺的應答反應，例如聲音、光線、味道和與感情以及恐懼相關的刺激，已經發現孤獨癥個體對這些刺激的反應是存在障礙，通過外科手術損傷或去除杏仁核可以在動物身上重現孤獨癥兒童的攻擊行為和情感淡漠行為。海馬回是負責學習和記憶的一個中樞，孤獨癥兒童在遇到新情況時不能運用已往儲存的信息可能與海馬回有關。損傷海馬回可以在動物身上重現刻板行為、自我刺激行為和多動行為；在神經生化方面，有研究發現孤獨癥個體存在神經遞質的異常，主要涉及血液 5 羥色胺（ 5-HT ）水平增高、血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素增高、而血小板中腎上腺素和多巴胺下降以及阿片等神經介質異常，這些異常的進一步闡明有可能帶來治療學的突破。

四、 臨床表現：

        與其他廣泛性發育障礙一樣，孤獨癥主要表現為交流障礙、語言障礙和刻板行為是孤獨癥的三個主要癥狀，但是癥狀較為嚴重。兒童通常在三歲以前起病，三大障礙在兒童發育的不同時期表現有所不同，同時在智力、感知覺和情緒等方面也有相應的特征。

1. 社會交流障礙 交流障礙是孤獨癥的核心癥狀，兒童缺乏與他人的交流或交流技巧，嬰兒期不喜歡擁抱，缺乏與親人的目光對視，總是獨自玩耍，不能與小朋友一起玩，不參加小朋友的合作性游戲，通常不怕陌生人，與父母親之間缺乏安全依戀關系，與父母親似乎沒有特別的情感。有需要時通常拉著父母親的手到某一地方，但是并不能用手指指物，在運用身體語言方面也同樣落后，較少運用點頭或搖頭表示同意或拒絕。

2. 語言交流障礙 這是大多數孤獨癥兒童就診的主要原因，語言障礙可以表現為多種形式，多數患兒語言發育落后，通常在兩歲和三歲時仍然不會說話，或者在正常語言發育后出現語言倒退，部分患兒具備語言能力，但是語言缺乏交流性質，表現為重復刻板語言，或是自言自語，語言內容單調，有些語言內容奇怪難以理解，模仿言語和 " 鸚鵡語言 " 很常見。孩子的聽力通常是正常的。

3. 重復刻板行為：孤獨癥兒童一般都會表現出這樣或那樣的刻板行為或刻板動作，例如轉圈、嗅味、玩弄開關、來回奔走、排列玩具和積木、特別依戀某一種東西、愛看電視廣告或天氣預報、愛聽某一首或幾首特別的音樂，但對動畫片通常不感興趣。往往在某一段時間有某幾種刻板行為，并非一成不變。

4. 智力異常： 70% 左右的孤獨癥兒童智力落后，但這些兒童可以在某些方面顯得有較強能力， 20% 智力在正常范圍，約 10% 智力超常，多數患兒記憶力較好，尤其是在機械記憶方面，例如數字、年代等。對音樂特別有興趣。

5. 感覺異常 大多數孤獨癥兒童存在感覺異常，包括對某些聲音的特別恐懼或喜好，有些表現為對某些視覺圖象的恐懼，很多患兒不喜歡被人擁抱，痛覺遲鈍也?？梢砸姷?。