自閉癥治療法講座－視覺教法

　　視覺教法提倡的許多具體方法，無論在臨床上還是在倫理意義上都有可以稱道之處。視覺教法是根據自閉癥兒童對視覺材料往往有較好反應的特點，結合運用行為心理學的基本原則和其它學科如語言矯正學和強化替代交流學的一些方法，而發展出來的對于自閉癥和其它發展性殘障兒童的溝通能力和自控能力進行訓練的一個體系。本章將對視覺教法的概況，圖片交換溝通系統和視覺結構式教育作一介紹與評估。本章還將涉及視覺社會故事的方法及其在自閉癥干預中的應用。

　　第一節 視覺教法的基本問題

　　視覺教法的提倡與普及是基于以下幾個基本事實：第一，自閉癥患者的長處是視覺能力較好，他們對視覺材料往往反應較好。第二，大多數自閉癥兒童都有嚴重的語言障礙，有些甚至達到失語的程度。第三，自閉癥兒童行為有其刻板性的特點。他們對于日常生活中的變化，往往不能適應。第四，自閉癥兒童所有的語言障礙和對變化的不適應，往往是他們不良行為的起因。正是針對這些特點，以美國德萊瓦州自閉癥治療中心的邦第博士，美國北卡大學自閉癥及相關殘障兒童治療教育中心(TEACCH)的斯寇布樂教授，和美國密西根社會學習和理解中心的蓋瑞女士為代表的許多自閉癥專家制定出了一些視覺教法的基本規范。

　　視覺教法的目的可以概括為幾個方面：第一，視覺教法可以為有嚴重語言障礙甚至失語的自閉癥孩子和其它有發展性殘障兒童提供交流工具，在此過程中也就教這些孩子學習社會交往。為了達到這個目的，邦第和他的同事提出了一個圖片交換溝通系統(PECS)。這一圖片交換溝通系統包含由易而難的六個階段，治療人員可以根據每個自閉癥兒童的特殊情況教其掌握幾個或者所有階段的技能。這些技能包括給出圖片以表達要求，獲取圖片以用于溝通，辨別不同的圖片以用于不同的目的，使用圖片組成句子，使用圖片回答問題，以及使用圖片來描述對象或物體等等，以此幫助有語言障礙的自閉癥兒童學會用視覺材料來表達他們的要求和感情。許多兒童并且在此基礎上發展起口頭語言能力。

　　第二，視覺教法的應用也可以增加自閉癥孩子生活的結構性和可預測性，以增加他們對自己生活的控制。斯寇布樂及其同事認為，在對自閉癥兒童的治療過程中，圖片不僅可以用于幫助溝通，還可用于安排自閉癥兒童的日?；顒?。例如用不同圖片的排列來顯示作息表和特定時間的特定活動。其目的在于幫助自閉癥兒童增加對未來事件的預測感和對自己生活的控制感，從而減少自閉癥兒童常有的事物多變的感覺和由此產生的負面反應。視覺結構式教育因而也成為TEACCH的一大特色。

　　第三，目前一個公認的事實是，交流問題與行為問題有著密切的關系。一方面，行為問題具有交流功能，例如行為問題的功能之一可能在于其幫助自閉癥孩子達到他所要的目的。另一方面，自閉癥兒童的交流可以有各種形式，其中可以包括語言與聲音、姿勢與手勢、書寫語言、電腦輔助語言以及各種各樣的問題行為。例如，自閉癥孩子可能用自傷行為來表達或交流自己的不滿等等。因此，無論從理論分析上還是從實驗材料上看，視覺教法確實有可能減少自閉癥孩子因為社會交流中的障礙和生活中的變化而引起的強烈反應與行為問題。

　　第四，視覺教法還可以用形象的方式為自閉癥兒童提供必要的社會知識。自閉癥兒童一個缺陷是不能從社會的角度去看問題。例如，他們往往不理解他人的需要和立場。而視覺社會故事正是為了向自閉癥兒童提供社會知識而提出的一種借助于具體形象的教育方法。

　　在方法論方面，視覺教法也有許多特點。例如，為了教育自閉癥兒童進行交流，專業人員曾經使用過各種方式。其中包括了替代交流干預方法(AAC)、手語或手勢以及語言矯正與訓練等。盡管這些方法都有其一定的效用，但同時也存在著較大的局限。而圖片交換溝通系統(PECS)，正是為了既吸取這些方法的長處同時又彌補這些方法所有的局限而提出的。邦第曾經把圖片交換溝通系統的方法論特點概括如下：第一，它對干預對象的年齡不作限制。從語言矯正的角度說，如果一個孩子的年齡超過了5歲而仍然不能說話，則其語言表達能力的發展將會非常困難。與此相反，替代交流干預方法提倡的許多種手段，又不適宜于5歲以下的兒童。但從圖片交換溝通系統的觀點看，不僅年幼的自閉癥兒童可以從中受益，即使是成年的有交流障礙的患者也可以此提高溝通能力。第二，圖片交換溝通系統對干預對象的能力沒有特定的要求。例如從比較的角度說，手語或手勢教育一般要求干預對象有語言和動作的模仿能力，但許多自閉癥兒童恰巧沒有這種能力。而圖片交換溝通系統的訓練則不一定要求干預對象有先決的模仿能力。第三，圖片交換溝通系統強調對干預對象主動能力的培養，以及強調注意孩子的興趣和選擇的重要性。在其它許多訓練模式下，孩子往往是被動地模仿而沒有主動的意識和動作。在圖片交換溝通系統中，教者往往是從訓練自閉癥孩子用圖片提出自己要求開始，而在孩子能夠這樣做時他們的要求可以得到當下的滿足。因此，自閉癥兒童在交流溝通和社會交往方面的主動意識往往能得到發展。第四，圖片交換溝通系統直接運用了行為心理學的許多訓練方法。例如反鏈法(Backward Chaining)，漸進強化法(Shaping)，延遲輔助法(Delayed Prompting)和消退法(Fading)等等。所以教者應該對行為心理學要有較好的了解，才能對圖片交換溝通系統的各種具體方法運用自如。

　　比較而言，TEACCH的方法論更具有兼容性的特點。斯寇布樂曾經將TEACCH的方法論概括為如下九個方面。第一，要從經驗觀察而不是由既定理論出發來理解自閉癥孩子的特點。第二，專業人員必須與家長密切配合。第三，既教授自閉癥孩子以新的技能同時又對環境作必要調整。第四，由評估出發來進行干預。第五，充分運用結構式教育。第六，強調行為心理學和認知心理學的指導意義。第七，以積極正面的技能訓練為主并接受自閉癥患者的某些缺陷。第八，在評估和干預的過程中采用全面性和整體性取向。第九，對自閉癥患者進行持久不懈的社區性干預。在這里，有必要對與視覺教法有密切聯系的TEACCH方法論的幾個方面，如充分運用結構式教育和以技能訓練為主同時接受自閉癥患者的特定缺陷，作些具體的分析討論。斯寇布樂正確地指出自閉癥患者的長處是視覺能力較好；而不足的幾個方面包括其對聽覺信息的反應較差和對自我活動和生活組織能力的缺陷。結構式教育正是根據這些特點而用視覺材料來幫助他們學會掌握自己的作息活動。而接受自閉癥患者某些缺陷的含義，在于強調改變環境的重要性。具體說來，一個富于視覺材料的環境，對自閉癥孩子的學習技能、組織材料和安排活動，都有極大的幫助。

　　視覺社會故事的方法屬于比較晚出的自閉癥干預方法。由于這種方法也強調視覺的應用在對自閉癥兒童訓練教育中的重要性，因此本章的最后一個部分將對此加以討論。但由于對于這一方法的運用和研究都還剛剛開始，所以，關于這一部分的討論難免是比較簡單的。

　　第二節 圖片交換溝通系統

　　本節介紹的圖片交換溝通系統包含由易而難的六個階段。這些

　　階段包括：第一階段，給出圖片以表達要求；第二階段，獲取圖片以用于溝通；第三階段，辨別不同的圖片以用于不同的溝通目的；第四階段，使用圖片組成句子和使用圖片回答問題；第五階段，使用圖片來描述對象或物體和第六階段，使用圖片表達自己的感情。

　　在實際應用過程中，教育人員應該根據每個自閉癥兒童的特殊情況，教其掌握幾個或者所有階段的技能。為了加強視覺教法的效果，對自閉癥兒童進行有關溝通技能的具體訓練，以及教育人員對自閉癥兒童溝通努力的及時統一的反應，是兩個必要的條件。以下對這些教育階段及相應的訓練方法進行具體的介紹分析。

　　一、交換圖片以表達要求

　　圖片交換溝通系統的第一階段的主要目的是通過訓練自閉癥兒童，使其能夠在看到所要東西時，拿起相應的圖片并交給教者，從而表達自己的要求。為此，一個前提條件是教者必須知道孩子所要的東西，這樣才能以此激發孩子學習圖片溝通技能的動力。大量有關研究顯示，自閉癥兒童對于社會性獎勵并沒有很好的反應。所以在訓練的初始階段，實物獎勵是激發孩子學習的重要因素。教者為了評估孩子最喜歡的東西，可以把許多孩子可能喜歡的東西如食物玩具等等放在孩子的面前。如果孩子始終如一地用手去抓某些東西，那么教者可以比較有把握地相信這些是孩子喜歡的東西。教者也可以詢問家長孩子喜歡什么東西，從而得到更多更準確的信息。

　　一般來說，這一階段的訓練需要有兩個教者。教者一與孩子同坐一桌并坐在孩子的正前面，而教者二則坐在孩子的背后。教者一把選出的孩子喜歡的東西如餅干放在自己的跟前使孩子看得到而夠不著，而在這一實物和孩子之間放好一張代表該物的圖片。

　　當訓練開始時，孩子或許會用手去拿他所喜歡的實物如餅干。這時教者二就從背后幫助孩子用手去拿代表餅子的圖片，并將圖片送到教者一的手上。一旦教者一接觸到了這張圖片，便立即口頭鼓勵孩子道：“啊，你要餅干?！蓖瑫r給予孩子所要的餅干作為實物鼓勵。

　　如果孩子這時還沒有放掉圖片的話，教者二就幫助他把圖片放到教者一的手中。如果孩子一開始沒有動作，教者一也可以用些口頭提示，如問“你要什么?”或說：“我這有餅干”等等。但是這種提示只有在十分必要時才可以使用。過多的口頭提示也許會產生副作用，如造成孩子對提示的依賴等等。如果孩子初步能成功地使用圖片溝通，教者應該讓孩子如此反復五次左右以確信其真是掌握了這一步驟。

　　此后訓練便進入到輔助消退階段。教者這時可以用反鏈法來達到這一訓練目的。反鏈法簡單說來就是把一個技能分為幾個步驟。教者先是做完前面所有步驟而只留最后一個步驟給孩子做。在孩子能掌握最后一個步驟后，下一次教者便做完該技能的前面所有步驟而只留最后兩個步驟給孩子做。以此漸進直到孩子能獨立完成該技能的所有步驟。運用這一方法去訓練孩子獨立地交換圖片以表達要求，教者二可以先幫助孩子用手去拿代表實物的圖片，并幫助孩子將圖片送到教者一的手上，但要求孩子自己完成最后一個步驟即把圖片放到教者一的手中，然后才可以得到他所想要的東西。當孩子學會這一步后，教者二進而可以只幫助孩子用手去拿代表實物的圖片，而要求孩子自己完成最后兩個步驟，即將圖片送到教者一的手上并且放下圖片，才能得到獎勵。最后，要求孩子在完全沒有輔助的情況下用圖片來表達自己的要求。

　　圖片交換溝通系統雖然不要求以系統的評估為前提，但教者應該注意根據孩子的現有程度進行干預。例如，有的功能很低的孩子起先對圖片及其功能也許沒有任何概念。他們因而也不懂使用圖片來交流。在這種情況下，教者可以先用實物來代表實物。如把一塊餅干放在一個透明的小塑料袋里，從而開始上述的訓練。當孩子學會使用塑料袋里的實物來進行交流以后，教者再漸漸地過渡到用圖片來代替塑料袋里的實物，以此教孩子進行非語言的交流溝通。此外，教者在與孩子進行圖片溝通的同時，應該每次口頭重復圖片所代表的內容，如在給孩子餅干時大聲說“餅干”。如果教者一接到孩子送上的圖片時就以口頭重復圖片所代表的內容，這樣無疑可以起到語言示范的效果。以此幫助兒童在圖片溝通的基礎上有可能發展起更加高級的語言能力?，F有的數據已經表明許多自閉癥兒童可以由圖片溝通發展到語言交流。當然這將會是一個長期的過程，并要求教者的全面和一以貫之的努力。

　　二、獲取與傳遞圖片

　　第二階段的訓練目的，是教自閉癥兒童能夠從溝通圖冊上取下代表特定實物的圖片，然后走向教者并把這一圖片放到教者的手中，從而達到表達要求的目的。為此，教者應該為孩子準備一本溝通圖冊，并將一張代表孩子所喜歡之實物的圖片，通過可分式黏合帶子而粘連在溝通圖冊的首頁。其它的圖片可以暫時夾在溝通圖冊的中間。

　　訓練開始時，教者和孩子同坐一桌。教者可以先讓孩子玩其所愛的玩具，或嘗一點其所喜歡的食品。一般來說，在訓練時每次不宜給孩子過多的食物，以保持其學習的動力。然后教者把孩子喜歡的實物放在他看得見而夠不著的地方，例如另一個桌子的面上。教者這時便示意孩子從溝通圖冊上取下代表該實物的圖片，然后走向自己并把這一圖片放到自己手中。當然在開始時孩子也有可能做不到這一點。如是，則教者就應給予必要的手把手輔助，教孩子去拿取圖片而交給教者。一旦等到孩子完成這一動作，則教者應該馬上把孩子所想要的實物去拿來給他。這樣每天重復多次地訓練，直到孩子慢慢懂得圖片的作用為止。

　　此后，教者要慢慢擴大自己與孩子在形體方面的距離，以訓練增加孩子的主動溝通意識。具體說來，教者先教會自閉癥兒童從溝通圖冊上取下代表特定實物的圖片并把這一圖片放到教者的手中。然后，教者用同樣的方法激勵孩子用圖片來表達自己的要求。但當孩子從溝通圖冊上取下圖片后，教者有意識地稍微地后退一定的距離，并要求孩子必須走近自己并把圖片放到自己手中，才能得其所要的實物。教者在剛開始進行這種訓練時后退的距離一定不能過大。而在孩子適應了這種條件并能成功地完成用圖片來表達自己要求的動作后，教者再慢慢地系統地擴大自己與孩子的距離。比如教者從屋子的一角移到屋子的另一角，以讓孩子在取得圖片后再走到教者的身邊去，用圖片來要求自己喜歡的東西。這樣做，不僅培養了孩子的具有主動性的溝通能力，同時也培養了孩子的社會交往意識。

　　最后，教者還必須慢慢擴大孩子與圖片的距離，以進一步提高孩子的主動意識。例如，原來溝通圖冊就放在孩子的手邊。以后教者可以讓孩子坐在桌子的一端而把溝通圖冊放在桌子的另外一端。這樣，孩子為了用圖片溝通來表達自己的要求，就必須走到桌子的另外一端。如此等等，從而增加孩子的實用性溝通能力。

　　為了增加孩子用圖片溝通來表達自己要求的發生頻率，教者往往需要準備幾本相同的溝通圖冊，而把這些圖冊放在孩子常?；顒拥膮^域。例如在客廳中放一本，在廚房里放一本，在教室中也放一本。這樣孩子就可以在所有時間內使用溝通圖冊上面的圖片來表達自己的要求。為了同樣的目的，有時也可以把代表實物的單張圖片放在冰箱及其它家具的面上，從而讓孩子有更多的機會練習使用圖片來表達自己的要求。

　　三、辨別不同的圖片

　　自閉癥兒童有多種多樣的需要，因而在用圖片溝通的過程中應該學會使用多種多樣的圖片。第三階段的目的正是在于訓練自閉癥孩子在許多圖片中找到恰當的圖片來表達自己的要求。在進行這一階段的訓練時，教者首先要根據實情準備好這些圖片。

　　在訓練開始中，教者仍然應該遵循由易而難的原則。例如從先教自閉癥兒童辨別使用兩張不同的圖片開始。教者可以在圖片簿上放兩張尺寸較大的圖片，一張有關孩子喜歡的實物而另一張是與此無關的。當教者把溝通圖冊給孩子后，孩子必須拿到正確的圖片并將此放到教者的手上才能得到自己所要的東西。例如，溝通圖冊上一張是冰棍的圖片而另一張是襪子的圖片。如果孩子從溝通圖冊拿起一張冰棍的圖片放在教者的手上，教者就會去拿一個孩子所喜歡的冰棍給他，并對他進行口頭獎勵：“你要的冰棍?！倍绻⒆幽闷鹉菑堃m子的圖片放到教者的手上，教者則對他不作任何鼓勵，而只是把襪子放在孩子的手上。以此達到對孩子的錯誤進行消退的效果。如果孩子還是不能辨別拿到正確的圖片，則教者就應該給予第五章中所討論過的必要的輔助，然后在孩子掌握了技能后再慢慢地撤消輔助。例如教者在開始時可用指點正確的圖片的方法提供必要的幫助。相反，如果孩子能夠比較一致地從兩張不同的圖片中辨別使用正確的圖片，則教者可以慢慢地增加圖片的數量，以便孩子能夠學會使用越來越多的圖片。教者在增加圖片數量的同時，也要逐漸地縮小圖片的尺寸。這樣，一個頁面上可以放較多的圖片以滿足孩子不同的表達需要。

　　在自閉癥兒童學會了從兩三張不同的圖片中辨別出恰當的圖片以后，教者還應該采用一些有關的辦法來印證孩子的技能。例如，教者可以給孩子一本有兩張圖片的溝通圖冊，同時又準備一個放有兩個相應實物的盤子。根據要求，孩子必須先從溝通圖冊拿一張圖片放在教者的手上。此后，教者再讓孩子從盤子上拿取一件實物。如果孩子拿取的實物符合他先前交給教者的圖片，教者即給予實物和口頭獎勵。反之，如果孩子選擇了與先前交給教者的圖片完全不同的實物，那就說明孩子并沒有真正地學會辨別使用不同的圖片。教者必須對其進行再訓練。例如教者這時可以指著孩子所不喜歡的東西說，“你剛才要的是那個東西啊”。教者然后可以再指著孩子所真正喜歡的東西說：“如果你喜歡這個東西，你得告訴我?！?這時教者可以再用手指著代表孩子喜歡東西的圖片以對其提供輔助。)通過這樣反復的訓練，使得孩子慢慢地理解辨別不同圖片的實際意義，從而能在不同的圖片中辨別使用恰當的圖片，以此來表達自己的要求。

　　四、使用圖片組成句子來表達要求和回答問題

　　在實際生活中，人們一般都是用句子來表達和交流。與此相應，

　　第四階段的訓練主要在于幫助孩子使用圖片來組成短句，從而達到更加確切地用圖片來溝通和為將來使用句子進行語言交流作準備的雙重目的。為此目的，在訓練開始之前，教者應該先準備好一些有關材料，如一本帶有可分式黏合帶子的溝通圖冊，一個十二厘米長五厘米寬左右的句帶，和十五到二十張代表孩子喜歡實物或活動的圖片，其中包括一張寫有“我要——”的圖片，而這張圖片同時也包括一幅表示“我要”姿勢的人物畫像。

　　教者在訓練的時候可以使用反鏈的方法，即把整個技能分為幾個步驟而由教者先做完前面所有步驟只留最后一個步驟給孩子做。具體到訓練孩子使用圖片組成句子，教者先將長方形的句帶粘在溝通圖冊首頁的下方，而將表示“我要”的圖片放在長方形句帶的左邊。然后，當孩子要某一實物例如餅干時，教者幫助孩子把代表他所要之物的圖片放在句帶的右邊，從而組成一個“我要餅干”的短句。教者同時也幫助孩子把這一句帶送到自己的手上。其后教者可指著句帶上的兩張圖片帶有鼓勵性地說道：“你說了‘我要餅干?！椰F在就給你餅干?！焙⒆玉R上就得到餅干，從而可以嘗到使用圖片組成句子進行溝通的甜頭。

　　接下來，教者將“我要”的圖片移出長方形的句帶，而放到溝通圖冊的左上方。如果孩子想要得到什么實物或做什么喜歡的游戲，教者要求孩子完成整個使用圖片組成句子進行溝通的動作：即把表示“我要”的圖片從溝通圖冊上取下，而放在長方形句帶的左邊；再把代表他所要之物的圖片放在句帶的右邊，從而組成一個“我要X X”的短句；最后再把這一句帶送到教者的手上，以此來表達自己的要求。在這個過程中，孩子如能完成要求動作即得其所欲。如孩子不能完成這些動作，則教者在必要的環節上提供幫助，然后在孩子能獨立完成動作后再慢慢地消退幫助。

　　在這一訓練過程中，教者也可以把不同的圖片標上一定的顏色 (如代表食物的圖片都以黃色為基調而代表玩具的圖片則都以藍色為基調)，以幫助孩子比較容易地找到想要的圖片。在每一溝通過程結束之后，教者還要負責把句帶和圖片放回到溝通圖冊上，以供下次孩子要溝通時再用。

　　在孩子學會了使用圖片來組成短句后，教者還可以進一步教其使用圖片短句來回答諸如“你要什么”之類的問題。在現實生活中，自閉癥孩子也許會碰到這樣的問題而無從對應。這一缺陷可以通過訓練得到改善。教者在訓練時要準備好如上所描述的材料。為了提供必要的輔助，教者在訓練開始時可以在問孩子“你要什么”的同時用手指著寫有“我要”的圖片，以此來提醒孩子把這“我要”的圖片放到長方形的句帶上，并把代表所要之物的圖片放在“我要”圖片的右邊，最后把這完成了的句帶遞給教者來回答教者的問題。以后，教者還可以用延遲輔助的方法，在再問孩子“你要什么”問題的時候先不忙指著“我要”的圖片，等一會在孩子沒有反應時再提供必要的輔助。通過慢慢增加延遲輔助的時間的方法，最后實現只提問題而不給輔助孩子也能用圖片短句來回答問題。通過這樣的不斷訓練，使得孩子不僅能夠主動的用圖片來表達自己的要求，同時也能夠用圖片來回答一些來自他人的簡單問題。

　　五、使用圖片來描述對象或物體

　　為了提高自閉癥孩子的學習動力，圖片交換溝通系統始于訓練孩子用圖片來提出要求。這樣，當他們完成所要求的溝通動作后，能夠立即得到自己所要求的實物。隨著孩子的溝通技能有了一定的提高，他們溝通功能的范圍也應該有所擴大。自閉癥孩子不僅要學會用圖片來要求什么東西，而且還可以學會用圖片來描述對象或評論物體。而這也正是圖片交換溝通系統第五階段的訓練目標。

　　這一訓練所需的有關材料包括，一本帶有可分式黏合帶子的溝通圖冊，一個十二厘米長五厘米寬左右的句帶，一張寫有“我要——”和包括“我要”畫像的圖片，一張寫有“我看到——”和包括“我看到”畫像的圖片，以及一張寫有“我有——”和包括“我有”畫像的圖片。另外，教者還要準備好十五到二十張左右代表不同實物的圖片以及一些相應的實物。

　　在訓練自閉癥孩子回答“你看到什么”的問題時，教者先在桌子上放好附有句帶的溝通圖冊，一張“我看到”的圖片，一件孩子熟悉但不一定喜歡的實物(如襪子)，和代表這一實物(襪子)的圖片。教者然后舉起襪子問道“你看到了什么?”同時用手指著“我看到”的圖片以提供視覺輔助。如果孩子不能把“我看到”的圖片和代表襪子的圖片放到溝通圖冊的句帶上，教者可以扶著孩子的手一一地完成這些動作。等到孩子在幫助之下把這兩張圖片放到溝通圖冊的句帶上后，教者立即鼓勵性地說：“對啊，你看到一只襪子?！蓖瑫r給孩子以一定的獎勵和表揚。當然這時的獎勵物是與圖片所代表實物不同的其它物品。其后，教者用延遲輔助等方法，慢慢地消退輔助，使孩子能夠獨立地使用圖片來描述對象和物體。

　　在孩子能夠使用圖片來回答“你看到什么”的問題之后，教者還應該提出“你要什么”和“你有什么”之類的問題，并將這些問題與“你看到什么”的問題隨機地組合起來。通過這樣的訓練來幫助孩子區別不同問題的不同性質。如果孩子能夠使用圖片區別回答，則教者給予相應的獎勵，即用與圖片相同的實物來獎勵孩子對“你要什么”問題的回答，和以與圖片不同的物品或代幣來獎勵孩子對“你看到什么”問題的回答。相反，如果孩子不能夠使用圖片區別回答不同性質的問題，則教者應用各種輔助來提供幫助，然后在孩子取得進步后再逐漸地消退這些輔助。最后，訓練的任務還應該由固定的教者慢慢地擴大到由其它大人來執行和完成，從而使孩子最終能夠比較自然地在生活中運用這些溝通技能。

　　六、使用圖片表達自己的感情

　　在日常生活中，人們不時地用面部表情來表達自己的情感。例如用微笑來表達高興的情感。自閉癥孩子在對他人用以表達情感的面部表情的認讀方面有著明顯的缺陷。他們一般也不理解人們常常用以描述感情的詞匯如“高興”、“傷心”和“生氣”等等。與此相應．他們往往很難用語言和表情來表達自己的內心情感。而這一階段的訓練目標就是要增加自閉癥孩子對他人面部表情認讀的能力，提高對“高興”、“傷心”和“生氣”等等感情詞匯的理解能力，并最終能夠用代表這些感情的圖片來表達自己的內心體驗。

　　教者在開始訓練之前要準備好代表“高興”、“傷心”和“生氣”等感情的圖片。這些圖片中人物的面部特征可以有意地加以夸張，以引起孩子的注意。例如，代表“高興”的面孔上嘴角可以往上高高地翹起，而代表“傷心”的面孔上嘴角可以低低地掛下，如此等等。圖片上面同時還可以寫上相應的文字如“高興”、“傷心”和“生氣”等等。

　　在訓練時，教者先把一張圖片如“高興”放在桌子上。教者然后(1)用手指著代表高興的圖片同時口頭描述圖中人物的面部表情，如說“這孩子很高興”；(2)解釋可能導致高興的原因，比如說“因為媽媽給了他一個冰棍”；(3)要求孩子指出情感特征，如對著孩子說“指指他高興的嘴巴”。如果孩子能夠完成動作，則予以表揚和獎勵。否則，教者應用各種輔助來提供幫助。一種輔助的方法可以是教者自己做一個非?？鋸埖男δ?。然后指著自己上翹的嘴角對孩子說“看，我很高興”。另外一種方法，是由教者制作幾本感情圖冊，如關于高興的感情圖冊，關于傷心的感情圖冊和關于生氣的感情圖冊等等。其中列舉各種可能導致這一感情的有關例子，并用圖片表達出來。例如在關于高興的感情圖冊中，可以是孩子有了新的玩具了，所以他高興了；或媽媽親了孩子，所以他笑了，如此等等。

　　在孩子學會了用代表“高興”的圖片以后，教者再引入代表其它感情的圖片如代表“傷心”的圖片和代表“生氣”的圖片等等，并用與上述相同的方法訓練孩子使用這些圖片。要特別指出的是，對感情的表達，要注意在自然的場合中經常地重復練習。例如，教者每次給孩子一個玩具時都可以說，“你有玩具了，你高興了”。然后教者要求孩子去指指代表“高興”的圖片。這樣久而久之，孩子慢慢地會在要表達高興的時候自己去使用代表“高興”的圖片來向大人溝通。對其它喜怒哀樂的感情，也是一樣的道理。

　　七、應用及評價

　　美國德萊瓦州自閉癥治療中心的邦第博士及其同事對圖片交換溝通系統的應用效果作過一些統計分析。根據他們的數據，該中心曾經在一個為期五年的時間階段中收治了85名5歲以下的自閉癥兒童。一般來說，這些孩子在開始時沒有或基本沒有語言或其它功能性溝通技能。通過三個到六個月左右的訓練，大多數孩子能很快地掌握用圖片來進行初步溝通的技能。然后在進一步的訓練下，他們能在六個月到一年之間的過渡階段中學會結合使用圖片和語言來溝通交流。大多數自閉癥兒童進而能在一到兩年這段時間中慢慢過渡到以使用語言為主的接近正常的溝通交流。

　　進一步的分析表明，在這85名平均年齡為三歲半的自閉癥兒童中，有66名兒童在圖片交換溝通系統下接受干預達一年以上的時間。通過一年或更多的時間的系統訓練，有百分之五十九的自閉癥兒童學會了完全用語言來表達交流。如果把結合使用圖片和語言來溝通交流的自閉癥兒童也考慮進來，那么就有百分之七十六的自閉癥兒童學會了或是完全用語言或是部分用語言部分和圖片來進行表達交流。一些既有自閉癥又有嚴重弱智的孩子往往只能停留在用圖片來表達要求的階段。

　　通過圖片交換溝通系統的訓練，自閉癥兒童不僅能夠學會表達交流，而且還有明顯的行為進步。例如德萊瓦州自閉癥治療中心的研究者們把在圖片交換溝通系統下接受干預達一年以上的66名兒童分為三組：第一組為完全用語言來進行表達交流的孩子；第二組為部分用語言部分和圖片來進行表達交流的孩子；第三組為完全用圖片而不能用語言來進行表達交流的孩子。然后這些研究者用“自閉癥行為量表”對所有孩子的不當行為加以測量。結果表明，這些孩子在接受圖片交換溝通系統的訓練之前，其不當行為程度基本相似。而在接受圖片交換溝通系統的訓練之后，第一組孩子的不當行為有最大的改善；第二組孩子的不當行為有較大的改善；而第三組孩子的不當行為的改善幅度最小。這說明表達交流的障礙是自閉癥孩子不當行為的原因之一。通過圖片交換溝通系統的訓練，隨著自閉癥孩子的溝通交流的技能的提高，他們的不當行為就會有所下降。而孩子的交流溝通技能的提高越多，這種不當行為下降的程度就越為顯著。

　　更值得指出的是，圖片交換溝通系統的應用效果在其它研究者的推廣性實驗中得到了證實。例如，在Kravits等(2002)的研究中，被試是一名6歲的自閉癥女孩子，有著嚴重的語言障礙。在七個月的時間中，研究者教她掌握使用圖片交換溝通系統的前三個階段，即給出圖片以表達要求，獲取圖片以用于溝通以及辨別不同的圖片以用于不同的溝通目的。研究者還對女孩子的家里人如母親、學校老師以及其它小朋友進行訓練，使他們知道如何對她的圖片溝通作出反應。與此同時，研究者對該女孩的使用圖片表達的次數、使用有意義語言的次數、主動地用圖片或語言進行社會交往的次數，以及進行社會交往的時間長度作了觀察記錄。研究結果表明，在所有這四項測試指標中，女孩子在訓練后的分數比訓練前的分數都有極為顯著的提高，有的可以說是從無到有的突變。而且，她的這種新學的技能，可以在不同的環境中得到運用，并在訓練結束后得到保持。

　　又如，在Charlop—Christy等(2002)的實驗中，參與研究的三位自閉癥孩子接受了圖片交換溝通系統的訓練。這些孩子不僅在較短的時間內學會了用圖片來進行交流，而且還都逐漸地發展起了口頭語言的能力。這是因為，圖片交換溝通系統強調的是首先教孩子提出自己的要求的語言，這比其它語言訓練往往開始于描述性語言的訓練更能提高孩子們學習語言的動力。而且，教者在用圖片交換溝通系統對孩子進行訓練時，都非常注意把圖片交流與口頭表達結合起來同時使用，從而使孩子在學習圖片交流的同時自然地接觸了口頭語言。更有意思的是，研究結果表明，所有三個孩子在學習掌握圖片交流的過程中，同時也提高了他們的社會交往的行為，并相應地減少了以前表現出的問題行為。

　　正因如此，自閉癥領域的許多專家，對圖片交換溝通系統在提高孩子溝通技能和語言能力方面的作用有很高的評價。如有學者撰文指出，與其它替代交流學的方法比較，圖片交換溝通系統具有更系統、更實用和更容易掌握的特點。從圖片交換溝通系統現在已經在自閉癥干預中得到普遍應用的事實來看，這種評價也許不為過。個中原因可能在于，第一，圖片交換溝通系統的訓練方法是具體的而不是抽象的。第二，圖片交換溝通系統所用的視覺性區別比有些依賴于聽覺性區別的教法更為直觀。第三，圖片交換溝通系統是建立在主體需要基礎上的交流，從而有利于提高自閉癥孩子的學習動力。第四，圖片交換溝通系統借助于行為干預的方法如各種輔助法和時間延遲法等，從而加速了學習的進程。當然，圖片交換溝通系統也有其特定的局限。例如，它要求孩子隨時攜帶交流圖冊。在有些場合，這會造成許多不便。

　　第三節 結構式教育

　　美國北卡大學自閉癥及相關殘障兒童治療教育中心(TEACCH)的斯寇布樂及其同事所提倡的結構式教育，是從另外一個角度把視覺教法應用于對自閉癥兒童的干預。結構式教育的方法，已經有三十多年的發展歷史，在不同的階段也許有不同的側重。而結構式教育的有些基本方法，在世界各國的自閉癥干預中也得到了廣泛的采用和調整。根據斯寇布樂最近的一些著述，結構式教育基本內容可以簡要地概括為四個方面：第一，客觀環境的結構化。第二，作息安排的視覺化。第三，學習任務的圖式分解。第四，獎勵與選擇的圖像化。下面就對結構式教育的這些方法作些介紹分析。

　　為了用形象易懂的方法向自閉癥孩子傳授社會知識，社會故事不僅使用簡單通俗的語言，而且要借助于視覺形象。在運用視覺形象來配合社會故事時，教者要對孩子的發展程度有所考慮。例如，對功能較低的自閉癥孩子，視覺圖畫必須非常有吸引力和鼓勵性，從而幫助他們的理解問題和增加其學習動力。與此相應，社會故事往往可以用第一人稱的方法來表達。而對發展程度較高和年紀稍大的自閉癥孩子，視覺社會故事可以用相對抽象的線條圖畫來表達；而用以表達故事的語言，既可以是第一人稱的，也可以用第三人稱的。

　　三、如何應用視覺社會故事

　　為了應用視覺社會故事對自閉癥兒童進行關于社會知識方面的訓練教育，教者應該明確如何引入、講解和消退視覺社會故事。以下就對有關注意事項做些簡要的討論。

　　一種較新的干預方法，所以目前還沒有系統的應用性研究和關于治療效果的數據。然而在實踐中，研究自閉癥專業人員和自閉癥孩子的家長對視覺社會故事的實用性和有效性，都有較好的反映。