特殊教育學——孤獨癥（自閉癥）兒童概述

一  、自閉癥兒童概述與分類

（一）自閉癥兒童的概念

    到目前為止，有關自閉癥的概念還只是描述性的概念與分類性的界定。１９９１年美國教育部門對自閉癥給出了以下的定義：“自閉癥意味著一種發展性障礙，對言語性和非言語性的交流以及社會性相互作用都帶來了顯著影響。通常在三歲前癥狀已出現，廣泛地影響教育成績。另一顯著特點是他們好進行反復行為和刻板運動，抵抗環境的變化和日常生活規律的變化，并且總拘泥于一種感覺體驗的反應。如果一般教育不適合他們，孩子的教育成績受到廣泛影響的話，是因為他們有著嚴重的情緒障礙?！?/p>

    在美國精神醫學會主編的《精神疾病的診斷和統計手冊》和世界衛生組織所主編的《國際疾病分類》都是把自閉癥歸為一種廣泛的發展障礙。

    下面我們來看這種廣泛的發展障礙涉及哪些方面。比較一致的意見認為，自閉癥兒童有四個主要的癥狀或特點：一是多在三歲前發生;二是有明顯的語言交流障礙;三是伴有固著性、刻板性行為;四是對周圍環境表現出明顯的漠不關心，缺乏社會互動。我國臺灣地區的教科學書《特殊教育通論》將自閉癥兒童定義為：“因神經心理功能異常而顯示的溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，造成在學習上及生活適應上有顯著困難者?！?/p>

    早期的研究多從嬰兒精神病、早發性精神病的角度來歸納自閉癥兒童的特征，認為自閉癥或自閉癥兒童的典型癥狀是離群、沉湎于幻想世界；緘默不語，或自言自語，姿勢古怪保持無意義的刻板行為等等，往往將一些有生命的動物和無生命的事物混為一談。

    自閉癥是一種發生在幼年期（３歲以前）的廣泛性的發展障礙。最近的一些研究，多少改變了最初認為自閉癥等同于早期兒童精神病或兒童精神分裂的觀點。自閉癥兒童主要臨床表現是：

    （１）社交困難，患者顯得特別孤獨，不喜歡也不會與別人交流

    （２）對父母沒有依戀之情，對人更為冷漠，但對陌生人也無怯生之感

    （３）沒有眼對眼的注視，不會用眼神來表達自己的感情和需要

    （４）語言發展遲鈍，特別是表現出嚴重的語言溝通障礙，多呈現出刻板性和重復性語言

    （５）多表現也儀式性和強迫性行為，缺乏變化，行為固執

    有的研究認為，自閉癥兒童沒有明顯的智力障礙，但大多數的研究認為一部分自閉癥兒童伴有輕度的弱智，智商在６０左右。

（二）自閉癥兒童的分類

    通過對自閉癥兒童的長期觀察，贏和固德（Wing &Guold）認為，缺乏社會互動是自閉癥兒童的主要特征，并根據缺乏社會的自閉癥程度將自閉癥兒童分為三大類：

１、隔離型：這樣的兒童好像生活在一個與環境隔離的自我封閉的世界。

特征：

（1）不喜歡與人接觸，缺乏人際交往能力　

（2）口語表達能力差，有的自閉癥兒童一生都沒有口語能力　

（3）非口語表達能力，如不能用眼神與人接觸，也不能理解別人的傳情　

（4）沒有共享性注意力，不能與別人分享快樂，感覺特別冷漠和麻木　

（5）除了對物理刺激有明顯的反應，如（熱，電，光，冷），但對人的出現感到漠然

（6）通常只有刻板行為，缺乏模仿能力，沒有進行象征性游戲的能力　

（7）明顯的情緒障礙，喜怒哀樂變化無常，有時會大聲尖叫或失去情緒控制

    ２、被動型：與隔離的自閉癥兒童相比，被動型的自閉癥程度要輕一些。

特征：

（1）能與人接觸，有時會表達自己的要求，但不主動，缺乏人際交往能力

（2）口語表達能力可以，但表達的意思多是重復的、簡單的

（3）有體態語言等非口語的表達能力，但是在理解力方面不行，無法理解別人的傳情

（4）共享性注意力可以，也能與別人分享快樂，顯得特別被動和退縮

（5）刻板行為和模仿能力可以，但想象力和進行象征性游戲的能力差

（6）有一定的情緒障礙，顯得冷漠、被動和遲鈍。

　  因被動型的自閉兒童并不拒絕他人的介入，所以干預性教育和訓練的效果比隔離型的自閉癥兒童要好。

　  ３、主動與特異型：是自閉癥程度最低的一類自閉癥兒童。

特點：

（1）能與人接觸，有時會主動親近他人，但多半是單向的，比如：他會向別人提出問題，但并不稀罕別人回答，還表現出明顯的自我中心傾向

（2）口語表達能力可以，但是在發音和聲調上都可能有異常

（3）沒有非常明顯的刻板行為，但偏向于重復性強的排列性游戲，有時執迷于一種活動

（4）有體態語言等非口語表達能力，但運用得比較差，社會溝通能力差

（5）沒有明顯的情緒障礙，但給人的感覺還是缺乏熱情和冷漠

　　因為這類兒童在語言和社會互動等方面與正常兒童沒有明顯的區別，所以無論任何人都不容易發現這類兒童的自閉癥癥狀，只有到了學齡期階段，才能發現異常的行為。

二、自閉癥兒童的成因與分布
（一）自閉癥兒童的成因　

    由于受到研究自閉癥的開山鼻祖坎納的影響，因此采用心因論來解釋自閉癥兒童癥狀的成因。他們認為父母對孩子的的冷漠和缺乏關心是造成兒童形成自閉傾向的主要原因。但是，隨著醫學的發展和研究手段的改進，從生理因素方面來解釋自閉癥兒童的成因，認為自閉癥的形成與兒童的中樞神經、神經傳導、遺傳基因、病毒感染、代謝異常等生理因素有密切的關系。

    １、中樞神經系統與腦功能的異常

  　其實自閉癥是一種與中樞神經系統的異常密切相關的廣泛性的功能障礙。具體地說，它涉及前庭中樞障礙、小腦及邊緣系統的異常、網狀組織結構的異常等。

    （１）前庭中樞障礙：主要功能是調節和控制。感覺和運動中樞的輸出和控制，是實現知覺統合和知覺一運動統合的生理基礎。如果感覺輸入的過度興奮和抑制，對某種感覺特別敏感，而對某種感覺又特別排斥。那就說明前庭中樞障礙可能是導致自閉癥兒童感覺失調和行為怪異的原因之一。

    （２）小腦及邊緣系統的異常：主管全身的協調和平衡，而邊緣系統中的海馬又與記憶和學習等活動有密切的關系。小腦及邊緣系統有不同的程度的異?，F象。

    （３）網狀結構組織的異常：主要功能是喚起注意和激活意識活動。自閉癥的形成可能和網狀結構組織的異常有關。

    （４）腦功能的障礙的研究：我國的研究注重用腦電分析等方法對自閉癥犯兒童的腦功能進行研究。王晨陽等人與胡琳在這中發現其腦電異常與陽性家族史及頭顱ＣＴ或顱片正常與否有顯著相關。由此得出結論，自閉癥兒童的腦器質性與腦功能障礙密切相關。

    ２、神經傳導生化因素：在中樞神經的信息傳導中擔任了非常重要的作用。研究發現，五羥色胺、多巴胺、腎上腺素等主要的神經傳導遞質會影響自閉癥兒童的因素。

    （１）五羥色胺：大部分集中在大腦，其主要功能是控制睡眠、體溫、情緒、食欲及激素的分解。自閉癥兒童血液中有五羥色胺偏高的現象。因此，五羥色胺可能是影響自閉癥兒童的因素。

    （２）多巴胺：在中樞神經內，含有多巴胺的神經元是與軀體運動機能密切相關的神經元。腦內多巴胺代謝失調，可以引起震顫性麻痹（也叫巴金森震顫）。神經分裂癥是由腦內多巴胺過剩引起的，通過減少多巴胺可能改善自閉癥兒童認知和行為狀況。

    （３）腎上腺素：在交感神經系統中發揮著重要的平衡調節功能。它主要表現為喚醒注意、焦慮、對壓力的反應。有些自閉癥患者，其交感神經對壓力狀態有過度反應的現象。

    ３、遺傳學原因：主要是對Ｘ光染色體脆性位點與自閉癥的關系進行了初步探討。李素水等人（１９９７）通過脆性位點的研究發現，自閉癥組在這個檢出率明顯高于正常組，梅其霞等人（１９９８）的研究則認為，脆性Ｘ染色體為脆性Ｘ光綜合征所特有，而脆性Ｘ光綜合征者的特殊行為出現的頻率肪嚴重度顯著低于自閉癥兒童。

    ４、病毒感染：先天性德國麻疹，即在母親懷孕早期感染上德國麻疹病毒，不僅可能導致智力障礙，也可能導致自閉癥，還有濾過性病毒感染也可能導致自閉癥

    ５、圍產期的高危因素：這個與圍產期、母孕期等時期有關，研究人員對圍產期危險因素的比較研究發現，自閉癥兒童圍產期的危險因素出現率明顯較高，因此推斷自閉癥的發病可能與病毒感染、先兆流產、出生時窒息等因素有關。

    ６、代謝異常：作為一種代謝異常，大腦脂肪性的沉淀可能會導致自閉癥。自閉癥兒童的家長較多地顯示甲狀性功能亢進，因此推斷，另一種代謝異?！谞钚怨δ芸哼M可能是影響自閉癥的因素之一

    ７、其他：除了上述因素之外，臨床觀察認為，在出生幾個月內發生的一種特殊形態癲癇和其他類型的因素也可能引發自閉癥。

    （二）自閉癥兒童的分布：

    由于目前對自閉癥兒童的認同和鑒定的標準不同，自閉癥兒童的分布尚存在不同的數據。調查結果表明，自閉癥兒童的出現率為萬分之四到萬分之五之間。但另有調查數字則表明，自閉癥兒童出現率已高達千分之二。各人調查出來的比率不太一致，但是有一點是比較一致的，以性別比較來看，男孩自閉癥出現比女孩的比率是４~５倍。而且大多數自閉癥兒童出生在中等經濟的家庭之中。

    目前，我國大陸還沒有得到自閉癥兒童分布的數據，但臺灣?。保梗梗澳甑诙翁厥饨虄和詹榈臄底直砻?，在６~１５歲的學齡兒童中，自閉癥兒童出現的比率是萬分之一點七。這個比率略低于美國的自閉癥兒童出現率。

三、自閉癥兒童的診斷、評估與鑒定

    因為自閉癥兒童有廣泛性發展障礙，所以自閉癥兒童的診斷與鑒定，多從醫學、心理學、行為學的角度采取綜合評估的方法。下面我們來看診斷標準、評估工具來討論自閉癥兒童的診斷與鑒定。

（一）診斷標準

美國《精神病的診斷和統計手冊》第四版的診斷標準見下表

    根據以上的診斷標準：在Ａ的（１）（２）（３）中，至少符合６個項目，從中至少有２題，（２）和（３）各一題符合者，在Ｂ中，至少有一項是在３歲之前發現有發展遲緩者或功能異常者，可判斷為自閉癥。

（二）評估工具

    自閉癥兒童的鑒定和評估多半分成診斷性評估工具和發展性評估工具。

    １.診斷性評估工具

    早在１９６６年魯頓伯格等人就編制了一種用來鑒定自閉癥或自閉癥兒童的評估量表。這個早期的自閉癥兒童的診斷性評估自閉癥兒童的診斷性評估工具包括下列八個分量表，從不同的角度來評估自閉癥兒童的心理、行為特征和發展障礙的程度。

（１）人際關系　

（２）與他人的溝通

（３）內驅力

（４）表達性語言

（５）接受性語言

（６）社會反應

（７）身體運動

（８）精神生物學的發展

    評定方法是通過觀察兒童的行為和向知情者詢問情況來給兒童的行為進行得過等級評分，如達到某一癥狀的最嚴重水平記１分，達到正常水平記１０分。每一量表的分數表示癥狀的程度，按各分量表的得分，可以制定全量表的剖析圖。

    魯頓伯格等人就編制的評估量表中所指的自閉癥兒童或自閉癥和前面提到的美國心理學家坎納的“嬰兒自閉癥”的經典性標準相似但不同。如下幾個主要癥狀：

（１）不能發展和拒絕發展人際關系

（２）背離環境防衛性警覺過強，有明顯的逃避和違拗行為

（３）語言發展，尤其是語言溝通方面存在嚴重的障礙

（４）迷戀少數幾種無生命的東西

（５）智力水平并不明顯低下。

    目前，我國大陸地區尚沒有編制和修訂自閉癥兒童的診斷性評估工具。但臺灣大學附屬院心理衛生中心曾修訂過美國的自閉癥兒童的評估工具。這個量表有１５道測驗題，從正常（１分）——輕微不正常（２分）——很不正常（３分）——極不正常（４分）采用了等級記分的方法。依照得出總分，接受測者分為三類：部分３０分以下的兒童屬于正常兒童;３０~３６分之間的屬于輕、中度自閉癥;３６分以上的屬于重試自閉癥。這一量表有助于了解兒童的自閉程度，為進一步鑒定和教育供一定的依據。

    另一個常用的自閉癥兒童的診斷性評估工具是由謝清芳等人１９８３年修訂的克南思行為評估量表?？耸闲袨樵u估量適應范圍是２~１５歲，測驗內容包括１４項：方式為三分制，即“從不”（０分）“偶爾”記分（１分）和“經?！保ǎ卜郑┍阏J為有自閉癥傾向。

    考慮到自閉癥兒童的成因與腦部的功能障礙有密切的關系，還有一種從神經心理的角度來診斷測自閉癥兒童的評估量表是由柯永河１９８２年修訂的班達氏神經心理測量表。該測量表范圍適用于小學１~６年級的兒童。測驗內容共有９張圖片。按照視，動測驗、視語測驗、聽話測驗等三種方式實測，著重了解兒童的視動協調能力，測驗方式采用圖示法。

    ２.發展性評估工具

    自閉癥兒童作為一種廣泛性發展障礙，必須進行多方面的評估?？紤]到評估對象的年齡特征，通常是采用適用于嬰兒的智力量表、社會適應行為量表、語言發展量表、教育評估量表等多種評估工具來探討兒童的智力、語言溝通能力、社會交際和適應能力、情緒和穩定性等不同方面的發展水平。

常用的衡量兒童社會情緒行為發展性評估工具有文蘭適應行為量表、語言溝通量表和學前兒童語言障礙評定量表。比如，研究采用文蘭適應行為量表的社會行為項目，對不同年齡段的自閉癥兒童和正常兒童的社會適應行為進行了比較，比較結果如表：

    從上表可以看出，一定年齡段的正常嬰幼兒，在社會互動和接觸上表現出強烈的興趣，但自閉癥兒童，在社會交往與溝通等方面顯示出明顯的滯后。

    比較權威的教育評估量表是美國北卡羅來納大學有關學者研制和修訂的心一部分包括模仿、知覺、精細動作、粗大動作、手眼協調、語言從知等七個方面的能力測驗，另一個部分是涉及人際關系、情感、興趣游戲等四個方面發展情況的測驗。