目前國內孤獨癥自閉癥康復機構常用方法比較

　　前言：

　　如今，在國內孤獨癥康復機構中使用的方法主要有下列方法：實用行為分析（ABA)、結構化教學(TEACCH)、圖片交換交流系統(PECS)、關系發展干預(rdi)、感覺統合療法(SIT)、聽力統合治療(AIT)、生物療法(BT)、其他 方法。

　　其實，以上這些方法有些是普遍使用的，如ABA、SIT、BT；有些則只有少數的機構可以做，如AIT；而有些似乎還處于摸索階段，如PECS、RDI，并沒有廣泛使用。

　　下面就簡要介紹一下這些方法。

　　一、常用方法簡介

　?。ㄒ唬?、基于技能的治療

　　1、實用 行為分析（Applied behavior analysis, ABA)

　　本方法無疑是國內廣大家長熟知和被普遍使用的方法，尤其是在一些民辦教育和訓練機構中，更是首選此方法。

　　在筆者95年剛剛入行的時候，也許那時候國內在教育和訓練方法上還處于摸索的階段，更多地是說：“行為矯正”或者“行為治療”。筆者特意找過資料，發現在專業的著作中，兩者也還是有區別的，但是顯然沒有人去在意的。但是不知道什么時候“ABA”成了一個時髦的詞兒，我不能確切地說出時間，但是我認為那是在2000年左右的時候。

　　其實，"什么是ABA?" 恐怕是一個沒有人能夠準確定義的術語。下面是筆者至一個網站上下載的資料（翻譯稿）：

　　☼  什么是ABA？    

　　實用行為分析（Applied Behavioral Analysis，ABA）也被廣泛地稱作密集行為干預（Intensive Behavioral Intervention）。但是這兩個術語之間確實存在差異，多數的父母和相關的人們用它們指針對某一個人，通常是一個兒童學習的方案，它大量地使用來自于操作性條件反射（Operant Conditioning），也叫做行為矯正（Behavior Modification）的原則。這個領域的基礎來自于斯金納（B.F. Skinner）的理論。1980年由Ivar Lovaas所做的著名實驗表明ABA的原則可以被用于治療孤獨癥的兒童，它的教學是以行為為基礎的強化方案。這項研究表明孤獨癥兒童在接受這種類型的教學方案的時候，他們會取得戲劇性的進步。

　　在ABA課程中通常使用許多技術。當今，在用于孤獨癥兒童的ABA課程中，回合式教學（Discrete Trial Teaching ，DTT）是一項基礎的（但不是唯一的）教學方法。這項技術被用來使孩子最大可能地學習，也被用來發展絕大多數的技能，包括認知 （cognitive）, 社會行為 （social, behavioral）,精細運動（fine motor）,游戲（ play）, 社會和自理技能（social and self help skills）。DTT即把技能分解成小的亞技能（sub-skills），然后密集地教每一個亞技能，每次只教一個。它采取重復地練習，使用輔助和逐漸地撤除輔助，確保孩子成功。DTT也使用強化物幫助塑造和維持正面的行為和技能。

　?。ㄓ⑽脑澹篈pplied Behavioral Analysis is also popularly referred to as Intensive Behavioral Intervention.  There are actually differences between the two terms, but most parents and lay people use them in reference to an intense program of study for a person, usually a child, which utilizes principles from the field of Operant Conditioning ("aka Behavior Modification").  This field has its roots in the theories of B.F. Skinner.  The popularly cited study by Ivar Lovaas in the 1980's showed that the principles of ABA could be applied in an intense program of behaviorally based instruction to treat children with Autism.  The study showed that children with Autism could make dramatic progress when receiving a program of instruction of this type.

　　Many techniques are often used in an ABA program, Discrete Trial Teaching (DTT) is one of the primary (but not the only) instructional methods used in ABA programs for children with Autism today.  This technique is used to maximize learning and can be used to develop most skills including, cognitive, social, behavioral, fine motor, play, social and self help skills.  DTT involves breaking down skills into small sub-skills and teaching each sub-skill, intensely, one at a time.  It involves repeated practices with prompting and fading of prompts to insure the child’s success.　DTT also uses reinforcement to help shape and maintain positive behaviors and skills.）

　　筆者以為上面的定義是一個比較好的描述，它指出ABA的基礎為“操作性條件反射”，也指出其核心技術為：回合式教學（ＤＴＴ），而ＤＴＴ的基本操作是：分解任務、小步驟訓練、密集強化。

　　筆者一直以來有個想法：如果把各種訓練方法比作軟件的話，那么ＡＢＡ就是操作系統，比如Windows、Lunix；其他的各種方法則是其他各個類別的軟件，也就是這些方法一定要在ＡＢＡ這個操作系統中才能運行。比如ＴＥＡＣＣＨ的始創者Schopler教授就曾經對星星雨教育研究所所長田惠平說過：“結構化教學要使用ABA的方法完成”。依筆者這么多年的經驗與體會，其他方法也概莫能外。 因此筆者把ABA的概念范圍縮小，并認為ABA是更加適合教正性的東西，也可以說是直接提高學業能力的方法。

　　但是，從教育與訓練實踐中，每一個長期面對孤獨癥兒童的工作者都將面臨他們似乎無窮無盡的行為問題 ，家長們更是關注這些問題，他們更經常問某某問題該怎么解決？那么這方面的問題，筆者以為要應用到“行為矯正”的理論與技術。

　　在國內，雖說許多機構都自稱使用ABA，但是我可以肯定地說只是用了它的精神，而沒有用了它的實質。在Lovaas教授看來，早期密集強化行為訓練（干預）一個很重要的因素是每周的訓練時間為35——42個小時（具體可參閱本期的《實用回合式教學講義》一文；想必這種時間上的要求 ，一般的機構和家庭都難以達到。

　　2、結構化教學(TEACCH)  

　　在國內還是有一些機構宣稱自己使用“結構化教學”方法。筆者沒有機會到這樣的機構實地考察，但是筆者卻和去過這些機構的家長詳細交談過。 并且可以從網上查到這些機構實際教學的情況。 

　　從這些機構的上課模式來看，他們不可能嚴格執行這個方法。結構化教學講究兩個基本的策略：環境結構化和常規。前者要求上課環境條理化和組織化，也就是說要固定；后者要求孩子按照一定的時間順序進行活動。而從孤獨癥兒童的特點來說，一個老師對一個孩子才能夠實現上面兩個要求?，F在在任何機構里都無法做到。

　　我想這樣的話，只能說一些機構借用了結構化教學的精神，在教學的過程中使用了一些視覺提示（線索）而已。

　　相關資料

　　3、圖片交換交流系統(PECS)

　　按說，我一入行就知道有這種方法，可以也只是一了解而已。雖然后來也查找了一些資料，但是也沒有找到系統介紹的著作。直到2004年，從一位法國家長那里得到一本英文版的專著：The Picture Exchange Communication System Training Manual (Second Edition)，該書詳細地介紹了PECS的理論基礎和操作過程。并且得到一份他給自己孩子實施PECS的詳細方案和記錄。

　　本來有計劃把這本書翻譯成中文，也著手翻譯了一陣子，但是沒有堅持下來。

　　以往我只是建議一些父母做此種方法，我認為他們的孩子比較適合此方法。不過，沒有家長能夠堅持做下來，甚至有的根本就沒有開始。我一直想不明白，為什么不去做呢？

　　最近，我給一個孩子按照PECS的體系做訓練，才發現要用這種方法，也不是一件容易的事情：

　　首先，觀念上難以接受

　　按照PECS的理論與實踐，在初期基本上放棄要求孩子使用口語，絕大多數的家長難以接受這一點，因為他們一直希望孩子能夠使用口語進行交流，而接受PECS，他們擔心本來孩子就不愿意用語言，現在不要求孩子說，那么孩子不是越來越不愿意說？

　　其次，準備教具和材料需要大量時間和費用

　　PECS所使用的圖片都需要特別制作，主要工作包括：收集或制作相關圖片；打?。ㄗ詈脼椴噬蛴。?；第一次裁剪；塑封；第二次裁剪；貼子母膠帶；排序。每一道工序都需要時間。

　　此外，彩印的費用也是不小的開支，尤其是隨著訓練的深入，圖片使用越來越多時。

　　再次，操作本身也需要很大的耐心

　　由于孤獨癥兒童本身的特點——缺乏主動交往的意識，讓他們主動使用圖片進行交往需要一個比較長的過程。孩子可能很快學會交換，但是卻不能在有要求時就想到使用圖片，首先還是使用舊有的非語言的手段，如直接拿或搶。  

　　最后，泛化也是一種困難的事情

　　由于孤獨癥兒童本身刻板、固執的特點，以及抽象思維能力的缺陷，導致他們不能很好地把已經掌握的知識和技能用于其它相同或相似的情況中，PECS也不例外。

　　4、關系發展干預(RDI)

　　國內開始有關RDI的討論最早似乎見于以琳網上發表的相關帖子，具體可見：

　　在04年時，一位家長送我網上查找的一些關于RDI效果的資料，以及一本英文原版的書：Autism Aspergers： Solving the Relationship Puzzle,這本書還有另外一個副標題：A New Developmental Program That Opens The Door To Lifelong Social & Emotional Growth。它的作者是Steven E. Gutstein, Ph.D.,他花了10年的時間總結出這套理論與方法。

　　不過，那時候 我也只是 大概地了解了它的基本原理和實用效果而已，并沒有深入的研究。直到2005年的時候，在網上查找資料的時候，發現西南有一家機構在使用這種方法。

　　筆者在2006年時在我所在的機構開始給周六上個訓的孩子嘗試使用RDI。這時候，筆者才真正學習了RDI，也查找了大量的資料，同時得到臺灣版的上述兩本書。通過學習，筆者以為RDI的方法對于孤獨癥、Asperger綜合征兒童的人際關系訓練絕對是一個好方法。

　?。ǘ?、以生理學為導向的干預

　　5、感覺統合療法(SIT)    

　　感覺統合由美國和加拿大的體能治療專家發展起來，它已經成為發育障礙的許多領域中流行的治療方法。并且有確切結果的報告。Debola·Cuthe已經發展一套特殊化的程序，用于在班級里的孤獨癥患者。

　　由于本方法的關注重點是感覺刺激，有人可能希望這個方法會很好地適用于本書中列舉的護理方法。要知道可能有差異，尤其在治療者的看法上。對于一些人，感覺統合可能基于這樣的理論：孤獨癥患者的感覺反應系統的功能失調。這樣治療的重點是調和反應，而不是給這些人機會學習控制他們自己的能力。理論也可能把精力集中到產生正常行為的方面，可能比起獲得的好處，有更大的傷害。正如在“視覺”一章中所敘述的。消除某一種特定的行為或反應明顯不可靠的，除非仔細地考慮這個行為為什么和怎么樣發生的。例如直接地注意眼前的任務對于想要正確反應的老師和護理者可能是更愿意接受。另外一方面，如果視覺模糊不清，任務是這樣困難的，人將會迷惑為什么做“正常人”是這樣重要的。

　　如果一個人把和他一起工作的孤獨癥患者的實際感情和經歷考慮進去，那么感覺統合對所有的護理方法可以說是一個極好的補充。一個人必須意識大給予過度的刺激是這個方法的一部分?？赡芤鸸陋毎Y患者“關閉”感覺的程度。這樣在治療之后的一段時間感情是比較好的。另外一方面過度給予刺激可能使孤獨癥患者受到較高水平的刺激，這將導致孤獨癥患者增加焦慮和不安。他們為了保護他們自己，他們必須重新更進一步地退縮到他們自己的世界里。

　　一切的一切，我確信感覺統合很值得研究。這個治療方法的許多技巧可以很容易地應用到其他的治療方案。這種治療方案把環境和過度刺激考慮進去。其他方法可能給孤獨癥患者提供一個降低身體某部位敏感性的機會。這樣當使用這些身體部位時，不會再產生痛苦。一個例子就是指尖敏感性降低了，這樣就能拿鉛筆、拉拉練和使用餐具。

　　6、聽力統合訓練(AIT) 

　　這些方法由Dr.Guy Berard和Dr.Alfred Tomatis發明的，基于這樣的理論：某些人對一般的聲音頻率過于敏感（hypersensitivity) ,這樣使得某些常見的聲音聽起來疼痛。 

　　我相信任何人必須看到某一個方法的來源和我們所照看護理的人的感受能力，這樣才能夠理解為什么和什么時候這個方法起作用。聽力訓練被發展起來為的是糾正耳朵的損害。具有超常敏感聽力的人可能在他們的成長過程中受到了損害。這樣人們就可以斷定那些具有最大聽力困難水平的人們接受這個方法的治療將會產生最大的作用；那些在觸覺和視覺敏感領域遭受嚴重損害的孤獨癥患者接受這個方法治療只有較小的效果，或者根本就沒有效果。

　　正如我們前面提到的，當某一個人對某一個情況非常強烈地作出反應時就發生了敏感，這將導致這個人對將來與這個情況相似的刺激做出較高水平反應的結果。對聲音的超長敏感的事實可能將直接導致孤獨癥患者始終處于敏感的狀態。如果他們處于引起精神創傷的聲音中，聽力訓練可能允許他們回轉到正常聽力狀態的具體方法。他們的聽力仍舊是強烈的，但是對此所做出的反應將不再象原來那樣強烈。

　　聽力訓練可能對某些孤獨癥患者是有益的，尤其是對那些對聲音有問題的人們，我愿意建議父母應該詳細地閱讀這個理論的材料。父母對只有一點點提高或者沒有提高和要支付非常高的治療費用要有所準備。要弄清楚在這個領域里的特殊治療專家在哪里和接受過怎樣的培訓，以及確定他們使用哪一種方式。

　　另外一個與聽力訓練有聯系的治療方法是被稱做“Tomatis”方法，它也是應用聲音的頻率修復耳朵的損害。Tomatis方法基于這樣的想法：孤獨癥兒童的母親在懷孕期間沒有與這個孩子進行交流，于是這個孩子必須通過聆聽一個人在出生之前應該聽到的聲音重新體驗母子交流的經歷。聯系到過去的冷漠態度的父母引起孤獨癥的觀點，這種治療方法是非常令人懷疑的。Tomatis治療比Bernard的治療要花費更長的時間，治療費用也要高一些。和聽力訓練一樣，也有成功和失敗的報告。

　　7、生物療法(BT)

　　維生素和礦物質

　　應用維生素和礦物質治療孤獨癥患者的一種治療方法的主要運動來至于加利福尼亞圣地亞哥兒童調查研究所，由伯納德·理姆蘭德發展起來的。但是在這個領域里的調查已經在全世界展開了，并且顯示了明確的結果。

　　維生素和礦物質療法主要的根據是給予孤獨癥患者供給維生素B6和鎂（礦物質）。維生素B6對我們身體實現正?；男玛惔x是重要的。在新陳代謝中這種改變的結果是使腦電波和尿正?；?，以及欣慰 （興奮）有所改善。在身體里利用維生素B6需要鎂。因此，在這種類型的治療計劃中要求聯合供給這兩種物質。

　　理姆蘭德醫生設計的鎂——維生素方案比只用維生素B6或鎂治療更加有效果。他建議生產一種產品包括多種的維生素和礦物質，并且推薦每茶匙含有維生素B6500毫克和鎂250毫克的數量。他建議父母努力供給這種產品達90天。如果到那時沒有取得改善，得出這個孩子不需要維生素B6的結論是穩妥的。

　　具體情況，參閱本期的“譯叢：孤獨癥及相關障礙大劑量維生素B6和鎂治療標準回信”。    

　　營養

　　針對于孤獨癥患者的飲食治療也可能是根據給孤獨癥兒童設計的飲食，包括除去所有的糖，事物染料，牛奶制品或者已被注意到引起某個特別的孤獨癥患者過敏的物質。我們所能發現的，只有少數幾個科學的研究把注意力集中到飲食和他們對孤獨癥患者行為的影響。其他的飲食是根據被試者的問題或一個人的霉菌感染，這些人要從飲食中除去所有的酵母制品和糖。一種抗真菌藥物作為這個程序的一部分已給孤獨癥患者服用。再一個，進步是根據有趣的遺聞逸事來的資料，而不是真實的科學研究。

　　然而，根據全部除去奶類、面類的飲食已經被制定出來，已經報告了孤獨癥患者的情況明顯的改善。這些飲食是據在試驗者24小時尿樣的異常形式而制定的。這些形式暗示   蛋白質（來至于小麥，燕麥草和黑麥）和酪蛋白在牛奶制品中被發現破壞不充分。人們相信不充分破壞的一個直接結果是增加身體里某一特定肽的水平。這些肽將直接地影響大腦的化學，和通過阻礙其他肽的破壞。

　　在挪威，15個孤獨癥兒童已經食用沒有麩質和酪蛋白的飲食大幾年。所有的孩子在第一年都發生了變化，變得比較容易相處，較少反抗學習，逐漸延長注意的時間?？謶值某潭?、怪異的動作例如拍手減少了。在感覺反應上也發生了變化，例如一位年輕的婦女非常高興，因為在受傷時，她能夠讓人給她綁上繃帶，而過去她不能忍受皮膚上有繃帶的感覺。過了4年，報告說他們的進步仍舊在繼續，尤其是在認知能力和語言方面，以及理解和應用獲得的信息的能力方面。

　　研究者沒有聲稱飲食能夠治愈孤獨癥，而是允許孤獨癥兒童變得更加能夠注意和接受新的信息的手段，這樣他們有能力應用他們正在受到的教育。我相信這個領域的工作是極其重要的，因為它直接地針對在孤獨癥患者的腦中發現的生化組成上的差異。這些差異可能很好地解釋了孤獨癥患者的過度敏感和產生處理過度敏感的新方法。

　　8、其他    

　　中醫（中藥、針灸、推拿按摩）

　　我相信自從發現有孤獨癥的孩子以來，就有家長求助于中國傳統醫學——中醫。我到上海以后，已經遇到兩位家長專門從美國回來，目的只有一個采用中醫治療——針灸。而最近這幾年來，由于一家中醫治療機構的宣傳，采用中醫治療的孩子越來越多了。

　　有許多家長詢問我中醫治療的效果問題。我覺得這是一個頗難以回答的問題：

　　首先，我沒有專門研究過中醫治療孤獨癥的文獻資料，而且現在所能看到的只是某些機構自己的報道，當然不可能說沒有效果，不但要說有效果，而且要說效果顯著，否則還會有哪位家長去做呢？這里面就是經濟利益驅使的結果，也有家長的心理在作怪。

　　從筆者個人而言，對于孤獨癥兒童來說，任何機構或個人都不能說“效果好”、“效果良好”，言下之意就是自己比比別人教的更好。筆者以為應該就每個孩子的個體情況來談進步，而不能以群體概之。大家都知道孤獨癥兒童千差萬別，個體差異非常巨大，而且會有其它類型的兒童“混”進來，因此取得的進步也不會一樣。當然，筆者并不否認每個專業“教”者的水平不一樣，取得的進步也會不一樣。但我更相信孩子的本身素質更加能決定通過治療能夠取得什么的效果。

　　其次，筆者不止一次提到過，現在的治療是“尋癥治療”，而中醫恰講究“辯癥施治”，從這一點上，中醫一定可以在某些方面有助于孤獨癥的治療。但具體在哪些方面，就要中醫工作者認真地努力了，并且要有良知地對待自己的研究成果。