行為問題的分析與處理

1.適應不良行為的輔導原理

沒有兩個自閉癥兒童的行為是一樣的，因此，要處理兒童的行為問題，一定要從最基本的「評估行為」著手。自閉癥兒童的行為中，有些是自閉癥所特有的自閉性行為，包括人際互動，溝通偏差和同一性行為，譬如：不理人、不看人、聽而不聞、視而不見、不會表達情緒，不了解別人的感受等，這些大家都已熟悉，不必在此贅述。自閉癥兒童的行為中，也有不少并非自閉癥兒童所特有，但會干擾他的學習過程，而且常常使別人覺得他怪，甚至害怕而不知如何處理的行為，這些行為問題可稱為適應不良行為問題。

自閉癥兒童的適應不良行為，有一部份是他本身特殊障礙所致，如：因對外界情境不了解而不會對外界刺激做出適當反應；對外界的事物不感興趣，因此在別人的感覺里就好象他活在自己的世界里。一部份適應不良行為，在智障兒童也?？煽吹?，如：喜歡坐著搖晃，當無法表達而達不到目的時出現敲頭、撞頭、在地上打滾或打自己、傷害自己、抓人等行為。這些行為、常是本身學習的困難，加上照顧者的處置不當以及其它環境因素所造成的。

要了解這樣復雜的行為問題，一定要對行為進行功能分析。譬如「喜歡撕紙」這個行為，可能三個撕紙的孩子成因不同。第一個可能喜歡聽撕紙的聲音，第二個喜歡撕的動作，第三個卻喜歡撕了以后將它排起來。這三個孩子的行為雖有不同功能，但都表現了相同的撕紙行為。這個例子顯示自閉癥兒童呈現這些行為，有一部份是因知覺傳遞和認知缺陷，使他們對某些聲音、觸覺動作特別感興趣，而喜歡如此做。另外的兒童卻是由于已經習慣這樣做，而在他無聊時，以這些行為滿足他的感官打發時間。因此，行為問題有一部份是生理的缺陷所導致，有些和養育的習慣有關，有些則有其功能。

自閉癥兒童的許多問題行為常常是基本缺陷和后天不當養育的結果。大部分自閉癥患者在嬰兒時期已有學習的缺陷，可是負責養育的人不一定能體會它的存在，覺得只是慢一點或是有一點怪，大一點就會好，而不知道這是自閉癥的早期表現，對他的缺陷行為沒有矯治它反而放縱繼續讓它存在。如：他在小時候一聽到某一首歌便靜下來，很自然地，下一次他吵時或你忙時便放這首歌給他聽，這不只是沒有適當地教他溝通，反而放縱他用他本來的方法（聽某一首歌），解決他的問題。撞頭、打滾等行為也常常是基本缺陷和不當養育所造成的。
在處理這種問題行為時，首先要確定所要處理的是甚么問題？它在甚么情況發生？和誰相處時發生？它有什么功能？這很重要，在門診時常有人會問我：「我的小孩子撞頭怎么辦？」老實說，我根本不知道怎么辦。我們必須一起討論：甚么情況下撞頭？早上起來看不到媽媽時撞，還是表達要出門時撞？或他要出門時你不讓他出去他才撞頭？或他想到什么不愉快的事情撞頭？這些情形都不同，所以首先要弄清楚你要處理的是甚么問題？這個問題是在甚么情況下發生？就拿上述例子來說，經過分析才能知道撞頭是表示希望醒來時能看到媽媽，還是撞頭表示想出門，或撞頭表示生氣，這樣你才知道要處理的問題是：「醒來如何找媽媽」，「如何表示想出門」以及「如何表達生氣」等。

其次，對所提出欲處理的問題要評量它：評量時要紀錄它出現的情境、頻率、強度等，譬如，計算他一天撞幾次，一次撞多久？他平均十天才撞一次，可是一撞就三個小時？還是他每天都輕輕撞三下？為什么要評量呢？因為只有評量才知道所使用的處理方法有沒有效，譬如：有十次找你說「媽媽出門」，你說「不可以」，算算在十次中有幾次撞頭，你可以用百分比來表示，你也可以用一天總共撞頭的次數有多少來評量，用甚么方法評量要依情況情境的性質及目的而定。如：撞頭算次數可能就由十次減少到五次，可是如果算時間時，可能本來每天十次，每次都很短，總加起來三十分鐘，現在減成每天一次卻鬧了半小時，這給母親的感受很不同，而覺得處理無效，這時評量就必須兼顧次數與每次時間才合適。

從以上所述，我們了解：要處理自閉癥兒童的行為問題，要先認識行為產生的因果關系及好好評量和紀錄，以后就可以討論如何處理了。底下以暴力行為為例，討論行為的分析與處理。

暴力行為的處理，先從行為分析著手，分析暴力行為出現之前有什么誘因，暴力行為出現后的處理如何影響暴力行為之持續或再發生，然后才安排合理的方法以消除暴力行為。暴力行為的誘因，包括身體的、心理的和環境的，分析時首先要尋找有無相關的生理因素，常見的生埋因素有身體疾病和身體不適，特別是牙痛和中耳炎，低功能患者常不會用肢體動作或口語表達，容易被忽略，而表現出暴躁不安，傷害自己或別人的暴力行為，要特別留意。肚子餓、太飽、頭痛、肚子或其它身體部位不適也要留意。暴力行為的另一個誘因則和自閉癥的同一性偏好或固定行為受到干擾有關。他特別喜歡的活動和偏好，對某些事情的固定做法，受到干擾時可能以肢體動作排除干擾，對于阻止他進行同一性偏好或固定性行為的人來說，則變成自閉癥患者對他們產生暴力行為。吵雜的環境，或環境里存在某些他害怕或不喜歡的事物，而自閉癥患者又不會表達時，也常使他變得躁動不安，甚至出現暴力行為。暴力行為出現之后用什么方法處理，會影響暴力之持續與再發生，譬如暴力行為出現之后就順著他，這樣可能增加他以暴力來達到目的。綜合而言，分析暴力行為，要仔細的觀察記錄他在什么情況下出現暴力行為，而暴力行為出現之后旁邊的人又是如何處理，這樣才能對暴力行為的來龍去脈有清楚的了解。

暴力行為也可以從「功能分析」的角度分析。和一般人一樣，自閉癥患者的行為也常是有功能的，即使暴力行為也是有功能的，這并不是指他有預謀攻擊他人的動機，而是說他的暴力行為具有某些功能，能達到某些目的。根據臨床經驗和研究，暴力行為可能包括下例幾種功能：

1.引起別人的注意，或尋求別人幫助；

2.逃避不喜歡的情境，譬如逼孩子做他不懂、不喜歡的活動，讓他覺得十分不耐煩、十分痛苦，為了逃開不愉快的情境，可能對壓迫他從事這樣活動的人施暴；

3.有表達需求的功能，譬如想要得到物品、參加活動、或某些人的關心，卻又不會用適當的方法表達，而用不恰當的肢體動作表達，譬如推人一把或很用力地拉，如果別人不能體會而沒有反應，推拉的動作會加劇而變成暴力行為；

4.尋求刺激或維持同一性行為的功能，譬如喜歡轉東西，喜歡玩水，得到他特別喜歡的刺激，這些需求受到阻止，演變成暴力行為；

5.逃避不愉快環境的功能，譬如環境里存在某些不喜歡聽的聲音，某些物品的擺設位置不合他的習慣，某些他不喜歡的人存在，于是他用暴力的行為來逃避這個環境。

對暴力行為的誘因和所扮演的功能經由分析而有所了解之后，在處理上最重要的就是要對暴力的原因加以疏導，教他以適當的手段達到功能，最常見的疏導方法可從兩方面著手：

1.用他能夠理解的和表達的方法來教他適當地表達需求，也就是以適當的表達達到溝通功能，進而達到消除暴力行為的目的。譬如身體的病痛、某些需求、拒絕不喜歡的活動或情境時，能夠用他的認知和溝通能力可以表達的方式，以語言、發聲、手勢、溝通板等方法來表達，以使需求獲得滿足，這樣就能減少攻擊行為；

2.針對同一性固定行為，如果能事先預告，讓他對將要面對的活動或情況或活動的改變，能夠預知何時何地如何發生，常常在預知疏導之下，可以減少他面對固定行為突然被打擾時所引起的不安和情緒行為反應，可以減少暴力行為的出現。

如果暴力行為出現時該怎么辦呢？首先要注意安全：注意患者的安全，注意旁邊人的安全，如果有合適可以制止他暴力的人在旁邊，可以一面抱住或抓住他制止暴力行為，一面教他或替他表達說：「我生氣！」、「我生氣，因為○○！」、「我想要○○！」，也就是教他適當地表達而不是用暴力行為來表達他的挫折或需求。假如他不會講我不要、我要出去、我生氣，也沒有非口語表達，也教不會這種表達，在這種情形下就只有轉移他的注意力，用他比較喜歡的活動來轉移，幫助他離開這種非常不愉快的情緒，在日常生活中安排規則的活動，每天有操作和休閑的時間，而這些活動又是比較固定讓他可以預期的，這樣也能夠幫他穩定下來，而減少暴力的行為。

總之，有50%至60%的低功能自閉癥患者家長抱怨患者有暴力行為問題，值得大家去重視，希望能夠從暴力行為的分析處理來著手，必要時加上藥物的幫忙，也許有比較快比較好的結果。