兒童自閉癥及其其他發展性障礙的行為干預

　　自從“自閉癥”這一名詞首次出現在醫學文獻中至今不過60年時間，行為干預（應用行為分析）是目前被權威的美國國家精神健康研究院（NIMH）認定推薦的有效的自閉癥治療方法，幾乎所有自閉癥的治療都會提及行為治療方法。兒童自閉癥是對兒童成長有嚴重影響的發展障礙性，患病率在萬分之五至十左右有跡象表明由于多方面原因數字還在上升。中國專家自1980年起對兒童自閉癥開始研究。自閉癥是一種由大腦、神經以及基因的病變所引起的綜合征，主要癥狀表現為目光不對視，專注力弱，學舌式說話，多方面發音問題，語言理解能力差及表達障礙，情感冷淡，孤獨離群，不會與人建立正常關系，社會交往能力障礙，行為刻板、興趣狹窄、不接受新鮮事物（保持固有狀態），多數患兒智力落后于同齡兒童，對某種物體或行為表現出特殊的依戀，走路踮腳尖等等。

　　沒有情感接觸，沒有語言或只有一些沒有溝通意義的聲音或者重復語言，有些兒童往往智力正常甚至超長記憶力，有正常外表甚至吸引人的外表，目光不對視，走路踮腳尖，行為刻板，不接受新鮮事物（保持固有狀態），家長對孩子的關系呈機械性，行為興趣和活動方面的狹窄、刻板和重復性質，社會交往嚴重障礙而且自閉癥兒童一般沒有豐富的內心想象力，男女患病比例4：1。

　　社會交往障礙的兒童缺乏社會興趣，對熟悉或不熟悉的人不關心，沒有目光接觸，對別人的眼光、神態不加注意，對別人的聲音指令不感興趣，即使與別人同處一室，他們可以長時間對周圍所發生的一切毫不在意，而停留在自己的世界里。偶爾也會看大人，往往這些只是用目光或動作來要求大人們幫他取得所要的東西，這種目光接觸是純粹的工具性、機械性的。在正常發展的幼兒中經常表現出來的用目光接觸來得到大人的關注，表達自己的高興與否或情感等等感受，在自閉癥兒童身上是極為罕見的，有時也會做一些表面上似乎合理的舉動，如見人打招呼等等，但這種行為往往是刻板的、機械的，而不是建立在理解基礎上的，因地制宜，因人制宜的事做不好。另一缺陷是不能像正常的兒童那樣去玩，興趣單一狹窄，不懂得與其他小朋友接觸，即使有其他兒童玩耍也很少加入其中。正常發展兒童到3歲以后一般都會有一些要好的小朋友，他們常常去找這些小朋友一起玩。比如問自閉癥兒童跟誰好，很少表達出來或是說出老師或家人來作為朋友。這種癥狀往往會持續到他們成年以后。在沒有或很少行為干預的狀況下，自閉癥孩子在交友方面的障礙前景不容樂觀。

　　對媽媽爸爸的呼喚聲音會充耳不聞，在家長抱著的時候目光不接觸從而與一般兒童跟家長的依戀關系有著性質的不同。他在該害怕的時候并不知害怕，例如見狗等動物視而不見，不知躲避。有關學者認為這可能與大腦中主管感情的松果體部分的受損病變傷害有關。感情和社會互動方面的困難，正常兒童到3歲就有感情意識，不僅能表達自己的一些感情，更重要的是能懂得特別是父母的許多感情，比如媽媽高興時孩子會笑，生氣時孩子常會注視她，自閉癥兒童這一方面表現出極大的困難，不容易理解他人的面部表情，不會“察言觀色”，不能恰當的表達自己的情感。有些學者認為這是自閉癥兒童的認知與情感能力的障礙有關，要東西只是伸手要，卻沒有目光接觸，這反映出自閉癥兒童在對他人心靈解讀的能力方面有著嚴重缺陷。“心靈解讀能力”指正常人所具有的對他人思維和愿望的某種理解，一般在3-4歲就有了這種能力，所以兒童在感情和社會互動方面種種困難也很有可能是由此而生。語言發展障礙，主要表現在延遲與語言應用能力的障礙，語言重復以及語言不適時，不適地的說出，在聲調重音節律的異常，在自由活動中自閉癥兒童說話頻率與種類比正常兒童低的多，似乎不知道怎樣開始和持續話題，當問他是否喜歡某種東西時，他回答往往是或不是，以后就沒有下文了。理解傾聽能力也較低，語言交往中有時自說自話，有時問而不答，不懂得輪流說話、禮貌待人，語言的重復性往往具有普遍性和持久性，需經過慢慢特定治療而減少，說話不能控制音量，興趣異常狹窄，愛玩是孩子的天性，自閉兒童往往不愿與別人玩，對他人視而不見，聽而不聞，沉湎與自己的有限的范圍中，自閉兒童也有興趣，但是他人的興趣不僅狹窄而且異常，比如一遍一遍把地上的鞋子擺得整整齊齊，有專家認為是為了滿足他們對特殊視覺的需要，自閉兒童往往不能自然的介入想象或模仿性的玩耍。

　　在正常兒童那里有模仿性的玩耍會發展到想象性的玩耍。比如會“假裝”用玩具去“修理”什么。自閉兒童很少具有想象力，也不會進行想象性玩耍，例如他們會用真的杯子喝水但可能不會“假裝”，用玩具容器當杯子去喝水，換句話說自閉兒童在做一些具體動作時還可以，但他的動作很少是想象性的或代表意義的，他們玩的僅僅是對業己做過的動作玩具的重復，其中缺乏自己的獨特想象，或是不接受新的玩具，對生活中的同一性的執著刻板至極。比如穿上衣服不讓脫，不讓換鞋，固執至極，對事物的多樣性，變化性拒斥和缺乏在自閉癥中極為普遍，甚至比弱智兒童還有過之而無不及。有著固有的、執著的的特性。多動癥與自閉癥都有注意力不能長時間集中，可能存在某種聯系，實證材料證明社會交往的障礙、語言交往的障礙和興趣行為異常、固執是每一個自閉兒童都具備的特征，而其他屬于可能出現的并發性特征，給他學習生活帶來巨大困難，從而早期治療教育非常重要。幾乎所有的自閉癥文獻都強調對自閉兒童早期發現早期治療的極端重要性，因早期大腦有較大可塑性，對外界的行為干預反應較好，一但長大成人變固定了可塑性會變差。

　　兒童的玩耍由易至難的分為四種類型。第一簡單的擺弄，如兒童觸摸玩具等。第二種是關系性的玩，如兒童把兩個物體放在一起。第三種為功能性玩，如兒童為玩具娃娃喂食物、喂水或駕駛玩具車輛。第四種為象征性的玩，例如兒童運用想象力在做飯過家家等，觀察發現自閉兒童主要停留在第一種，第二種玩耍水平，而很少有功能性玩耍和象征性的玩耍。

　　盡管大多數自閉癥或其他殘障兒童都有可能有某種程度的大腦損傷或基因問題，但是至今為止并沒有醫療手段可對這些殘障本身進行有效的治療，相反進行恰當的教育方法，進行早期干預能提高兒童的各方面功能，教育的主要執行者是教師或家長而不是專家或醫生，至今也沒有發現特效藥，也沒有發現捷徑。而是要N個程序去做行為干預，提高自閉兒童的社交和游戲等方面能力，教法包括四個部分組成，老師的特定指令，孩子的相應語言或動作必要的輔助以及有效的反饋。就特定指令而言，老師指令應簡明易懂，不拖泥帶水。隨著進步指令可逐漸多樣化，2-3個連續指令獎勵目光接觸，開始由多至少，第二輔助要認識到輔助的目的，在于加速學習過程，減少障礙，由多至少，逐漸撤離。輔助兩次失敗，一般由于孩子分心所至，不應有獎勵或減少，對孩子反饋的要求要有示范性，具體性。如“做的很好”，而不是簡單稱贊“好”。要說的較為夸張，更不能笑著說“這不對”，以免孩子混淆對與錯的界限。

　　一，坐的訓練。從最簡單的入手，為以后更為復雜的打基礎。老師選擇恰當的椅子，放在小孩旁邊，發出指令，并獎勵小糖果并夸張的說“坐的真好”。如不服從，可以輔助，但應逐漸減少，逐步淡出輔助和獎勵，逐漸拉開小椅子的距離（增加難度與復雜性）如果小孩擅自離開，老師一定要堅持把孩子領回椅子上去，以使孩子明白必須得到許可才能離開。

　　二，目光接觸的訓練。老師說看著我，十秒鐘一次，對了給獎勵，夸張的語言表揚或用糖果轉移孩子的視線至老師眼前。同時也可在玩的過程中增加目光接觸。

　　三，行為模仿的訓練。有了目光接觸以后，老師清楚地說“請你這樣做”，指頭、臉、鼻子、嘴、腳等。

　　四， 行為訓練。模仿輕拍桌子、拍手、跺腳、往上跳、敲門、再見、捂耳朵等。語言訓練，在孩子能開口模仿時則熱烈慶祝等鼓勵，如“媽”字中的“啊”音或“好”字中的“嗷”音等?？梢暂o助看口形等。從生活中訓練如玩汽車時說出汽車的轟鳴聲等，打電話時說“喂”等。

　　五，接受指令的訓練是提高孩子的語言接受能力和聽從大人要求的能力，如把球放在我手中，給我等。理解物體名稱拿杯子等并告知紙杯也是杯子等。讓兒童學會自己泛化事物。表達物體名稱問這是什么說汽車餅干等。物品區別應較大以免混淆，增加詞匯量表達詞組或句子的訓練如鞋子白鞋子爸爸的白鞋子等加形容詞修飾等。

　　表達和理解情感訓練，老師表現出高興神態告訴孩子“老師高興了”等等，給予獎勵并幫助孩子自己表達自己的情感“高興”，需求等等。并理解表達難過、生氣、不舒服、累了、發脾氣等感情，用這些方法訓練孩子與大人親近，與別人相伴，不受欺負，與克服困難、恐懼等。配對能力，如杯子與杯子，玩具貓與玩具貓配對等，聯想功能應用，如碗、勺子、筷子放一起用。增強兒童自我修復、自我成長的能力。

　　目前國際國內對自閉癥的確切病因都不能肯定，但一般認為主要與遺傳因素和大腦器質性病變有關，應用磁共振成像（MRI）對自閉癥兒童大腦檢查發現許多小兒的小腦的 引部小葉部分發育不良，一般認為自閉兒童的腦有較多的部分，例如主管社會感情的部分，都有所損傷。例如美國加州大學學者發現，如果使猴腦中杏核體（AMYGDALA）部分受損，猴子會表現出類似人類自閉癥的表現，有些疫苗，特別是含有水銀成分，到底對自閉癥的形成有無影響，如果有的話就屬于后天影響?？傊?，自閉癥是一種由大腦神經以及基因的病變所引起的綜合征。病人主要癥狀，人際關系隔離，語言困難，沒有主動性語言，行為障礙等。