如何面對問題及孩子？

如何面對問題及孩子？ ──認識自閉癥矯治教養的目的

關于學齡前自閉癥兒童的矯治教養目的，總括為如下五個層面作為今天我們探討的方向，特別是養成學齡前的學習習慣，我認為它們是將來孩子適應社會環境的基本能力，更是矯治或教養過程中最重要的目標。

一、培養接受約束的能力
自閉癥兒童在適應上的主要問題是人際關系缺陷及溝通表達障礙，導致與人交往無法考慮對方的意圖，或我行我素，或沉迷于興趣的事物，堅持自己的特殊玩法，無法接受被干涉，或因需求不得滿足而哭鬧生氣。矯治教養的首要目標在于改善這種固執的特性，增進其挫折忍受力及認知彈性，使將來能夠適應更復雜的社會環境的要求。

第一步便在于：學習如何運用行為治療「條件交換」的要領，培養孩子接受約束能力，協助其對自己的行為設立合理的限制，進而了解社會中「規范」的概念。換言之，在條件交換的過程中，小孩不僅需要學會等待、延遲立即性需求滿足及配合的意愿等，更重要的是他必須具有將別人的意圖考慮在自己的行為中的動機，才能成功地達成指定的要求。

「約束」的目標，不只是在消極地消除因執著特征所形成之過多的行為，更是積極地協助自閉癥兒童建立正確的學習習慣，增加其適當行為。

對自閉癥兒童而言，合理的限制是什么，并沒有一定的客觀準則，只能概括地說──當他的行為已經過多到影響自己的學習、或干擾別人的生活時，即使該行為在表現內容上并無明顯不正常之特征，仍要予以約束之。例如：一個自閉癥小孩非常迷戀數字，入迷到一拿到紙筆就寫數字，畫圖課要求他畫畫，也不理會老師的指示，注意力全部集中在自己心里想的數字上，雖然喜歡數字不見得是件壞事，或許成為他日后的特殊才能也說不定，但是已經沉迷到妨害他去學習其它能力時，就必須約束之，設立合理的行為限制。只要這些限制是合理的，執行者的態度保持一致，并能向孩子保證所設立的這些限制是正當的，讓孩子有表達自己意見的機會，他們通?？梢院芸鞂W會在此范圍控制自己的行為。

當小孩的語言理解能力尚未通過聽從吩咐完成指示的階段，通常我們會降低標準，從行動約束開始，協助他建立合理的行為限制，了解聽從吩咐與各型增強物之條件交換的關聯后，再漸次引導致對口頭約束的接受。然而，在養成條件交換習慣之前，必須先具備等待的能力，及學習接受自己欲求的東西不是想要就能夠馬上兌現的事實。一個小孩無法等待或輪流玩的原因，往往是因為他誤解「等一下」就表示大人不給他想要的東西了，所以教導者的教養態度一定要保持一致，言而有信。

其次，最好事先擬定漸進的階段目標，從大范圍的行動約束開始，漸次增加約束的項目和時間，再慢慢褪去外在的約束條件，期望能導向孩子對自己行為自我規約的最終目標，亦即增進自我控制的效能。

二、鼓勵自發性的行為
接受約束的能力在于建立適當的學習習慣、是未來適應群體生活的第一步，而自發性的培養是鼓勵孩子在合理的行為范圍內、在不妨礙他人學習的條件下，活潑地發展自己的興趣。特別對于缺乏動機、不會自己主動玩的小孩，要積極地誘導他對外界事物發生興趣，有了喜好后，才會有學習動機，我們才可能有機會運用他喜歡的東西當作增強物協助他建立新行為，所以教養的方式一定要盡量活潑、生動，才能吸引小孩的注意力。同時也要鼓勵他主動探索新環境，豐富生活中的官能刺激，創造嘗試不同生活經驗的機會，擴展行為目錄中的好行為，以取代或減少自我刺激的不適當行為。

對于主動性較佳的小孩，教養的目的在于提升其玩法的層次，增加正向的、有意義的玩法，使單一化之玩法，經過復雜化的過程，能漸次導向功能化的治療目標。通常自閉兒的玩法沒有進展、開始流于單一化時，表示教導者的方法可能缺少變化，教材需要調整了。 此外，自發性和孩子自我安排計畫生活的能力亦有重要關連。剛開始，小孩通常是在事先安排的規律環境中，依賴父母的提醒被動地執行生活作息，若父母本身的個性較有組織，做事情會計畫，家居生活的安排井井有條，孩子更會容易進入狀況。但是，慢慢地，此項按時間表行事的能力要提升至即使父 母不在旁邊叮嚀、慢慢地減少主導的角色，孩子也能夠依照已經建立的常規作息主動去執行，且沒有特別去為他規畫時間，他也有能力自我安排。＊

三、增進模仿的能力和動機
模仿行為的建立是社會化的第一步。
一個小孩開始懂得去模仿別人的動作，不僅表示他的眼睛或耳朵在注意對方的訊息，而且嘗試去掌握對方的意圖，所以才能夠依照「和我做一樣的」來達成要求，同時也表示「接受約束」的能力慢慢提高了，才能聽從指示配合。很多自閉癥兒童眼睛不看人、對他人的吩咐無動于衷，因為他們甚至連企圖了解他人意圖的動機都沒有，所以平常與孩子互動的方式應盡可能地活潑熱烈，才能吸引他的注意力，當他對人際互動漸漸發生興趣后，視線接觸的習慣便在無形中養成了。

自發展進程視之，模仿行為各分階段之目標大致可分為：模仿動作、聽指示指認物品或做動作、配對概念（一樣的東西放在一起或和我拿一樣的）、模仿別人的玩法、在團體中和大家做一樣的、以及模仿同儕或大人的社會活動等步驟。其中前三項目標的通過，是已達適合語言訓練階段的先決條件。語言訓練的課程，特別是初階段模仿發音的練習，往往是經由條件交換的過程，協助小孩了解用聲音溝通的意義，進而達成「和我說一樣的」相互模仿說話的能力，即在人際關系的基礎上具有溝通的意圖，才能確信小孩獲得的語言是在人際互動的脈絡中習得，具有溝通的意義，而不是沒有意義的鸚鵡學語。

當孩子可以自發性地開始模仿別人時，要多鼓勵他和其它小朋友接觸，接受正常的人際關系刺激，增加他模仿其它同年齡小朋友的好行為的機會，藉由同儕的語言刺激，更可以促使他直接運用學到的語言彼此互動，學到語言的人際意涵，并且從經驗中修正。

四、促進語言溝通和表達的學習
溝通表達的訓練無法脫離人際關系的脈絡而單獨進行，因為語言的訓練不只是發音練習，而且要正確地表達意思讓對方了解，所以一定要把握生活化的原則實地進行，才能學到溝通的功能性。

自閉癥兒童的語言表征，可粗略地歸為二大類：第一類是缺乏語音，但是會運用一些簡單的動作或圖片來表達需要；第二類是自言自語，雖然沒有發音上的困難，可是其語言多半是一些無意義的復誦，而不具人際溝通的內涵?？梢娫诔醪诫A段自閉癥兒童的語言訓練，并不在于他是否能立刻發出語音，而在于溝通意圖的培養。唯有不脫離社會人際意涵的語言訓練方式，方能確認其是真地學習到語言的溝通表達層面，而不只是聲音的復制。

在「模仿動作」的訓練階段，欲達成之目標包括：
（1）培養相互的注意力即一面看、一面跟著模仿做的同步能力。
（2）激發模仿的動機。
（3）從模仿肢體動作，漸次引導其注意力轉向對口形等細微動作的模仿。
同時經由條件交換的方式，協助其理解以動作溝通--「和我做一樣的」--的意義后，動作的視覺提示漸次褪之，改以聽覺提示取代，訓練其聽指示做動作或拿取物品的能力，進而能夠再經由條件交換的過程，
建立模仿說--「和我說一樣的」--的新行為，直至完全理解以聲音溝通的意義。

重要的是語言是我們用以表達需要、情感、與別人交流的媒介，語言訓練本身即是生活，并不一定要具備嚴格界定的上課形式才叫訓練，即使是透過交換條件的方式刺激其表達需求，也要盡量保持生活化、愉快的氣氛，切忌將善意的溝通演成親子關系對峙的緊張場面，結果造成孩子在情緒上抗拒說話。

五、加強生活自理獨立的能力
生活自理的范圍包括：食、衣、住、行及休閑等層面。食的方面：鼓勵孩子嘗試不同的食物，建立良好的用餐習慣，若有過度偏食的情形，要找出偏食的原因，是因為情緒問題，或是對于食物的觸感、顏色或味道等敏感，還是未建立適當的用餐常規。衣的方面：練習自己穿及脫不同樣式的衣服，例如：套頭衫、夾克、襯衫、長褲、短褲、....等，認識衣服的正反面，以及看天氣配合適當的穿著等。住的方面：家居房間的安排是否依照生活用途的原則規畫、收拾自己的玩具及協助物品歸位、認識住家附近的社區場所與常去的地點、出外旅行能否適應在旅館或別人家里過夜、....等。行的方面：知道家中的地址或電話號碼、熟悉不同形式的交通工具、過馬路會辨識號志燈、記得常去的地方的公車路線....等。休閑方面：鼓勵孩子接觸各種活動，配合他的興趣，培養運動、音樂、繪畫....方面的專長，協助其做計畫并獨立執行生活作息....等。

問題討論：
問題一：小孩子喜歡開水籠頭看水流動的樣子，剛開始是禁止他去開水籠頭，造成他開水籠頭時看到大人來就跑，大家情緒也不好，后來跟他進行條件交換，如洗澡時才可以玩水或練習某一事物幾次就可以玩多久的水，可是小孩子不加理會，怎么辦？

大部份的自閉癥兒童都有特殊的知覺刺激偏好，在聽覺（如喜歡聽馬桶沖水的聲音）、視覺（如喜歡看線條）、味覺（如偏好刺激性口味重的食物）或觸覺（如不喜歡他人觸摸或喜歡摸絲襪等）方面。面對這種情形有兩個處理的方向：平常即要豐富生活中的刺激建立各層面的行為和建立小孩子接受約束的能力。

這個小孩子可能偏好視覺刺激，喜歡看亮亮的水花、水流流動的樣子?？赡芤环矫媸切『⒆佑凶非笠曈X刺激滿足的需求（自我刺激行為不易用消除方式減少或消除），另一方面可能是日常生活上吸引小孩子的其它事物太少，他會的玩法及興趣太少了，所以小孩子不斷重復這種玩法，因此針對該知覺需求的滿足我們應該要提供小孩子多種選擇的管道，使小孩子的興趣層面增廣，而不是沉迷在固定的刺激，好行為多了，固定玩法自然減少。

另一方面要教導小孩子學習接受約束的能力，和他說條件交換時，小孩不理會的原因可能是等待的時間過久，他無法把玩水和完成指定的要求形成增強的連接，所以不妨降低作業的標準，縮短等待的時間，俟增強連接行程后，在漸以增加條件交換項目的難度和時間。

問題二：我們期望小孩子學習生活自理能力，但小孩子學會后就要求自己來，別人做或幫忙會生氣，是否會形成偏執行為？要如何處理？

小孩子有主見是否會形成偏執行為，要看小孩子的理解層次。生活自理獨立能力獲得后，要提高層次，增加認知的彈性，有時候可以自己做，有時候也可以接受別人服務，不必凡事都要自己來，且當不如自己的預期時，要能接受挫折。這會影響小孩子以后進入團體時能否遵守規則、合群，所以父母的訓練方式應該要盡量活潑富變化。

問題三：小孩子其它方面都表現很好，惟獨要教他語言時，他會有強烈反抗學習，但他有語言能力，只是不喜歡說話（高興時會說幾句話），要如何增加他說話的機會和使用的字匯？

語言的功能是要用來和別人溝通的，父母要創造一個適合學習的有利環境，氣氛愉快活潑，讓學語言、說話和愉快的經驗連結，增加他說話的動機，學習自然生活化互動的語言，這樣才不會失之生硬，懂得在適當的情境使用。如果父母用像上課的方式，我說一句，你跟著說一句，不僅小孩子缺乏學習的興趣，且沒有學習到語言的功能性，學習的效果會減低。語言既是學以增進人際關系的，父母和孩子的親子關系一定要先建立起來，才能確認孩子真地掌握到語言的人際內涵。