廣泛發育障礙臨床特征研究近況

【摘 要】 本文綜述了廣泛發育障礙的概念、分類、發病率、評定量表以及孤獨癥與社會交往問題。

【關鍵詞】廣泛發育障礙；孤獨癥、社會交往；發病率

【中圖分類號】R749．94

【文獻標識碼】A

1943年Kanner．最早報告孤獨癥之后，由于起病年齡之早、癥狀之奇特、預后之嚴重而引起學者們的廣泛關注，開展了多領域的研究?，F將有關廣泛發育障礙的概念、分類、缺陷本質等方面研究進展綜述如下。

一、廣泛發育障礙(PPD)的概念與分類

1．概念

中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)中，PPD是指一組起病于嬰幼兒期的全面精神障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常，如言語和非言語交流障礙，興趣與活動內容局限、刻板、重復。癥狀常在5歲以內已很明顯，以后可有緩慢的改善。

 2．分類

在美國疾病診斷統計手冊(第Ⅳ版)(DSM-Ⅳ)中，PPD包括五個診斷類型：即孤獨癥、Rett障礙、兒童瓦解性障礙、Asperger氏障礙及其他未分類的廣泛發育障礙(PPD-NOS)(包括非典型孤獨癥)。國際疾病分類手冊第十版(ICD-10)中，

PPD包括八個診斷類型：即童年孤獨癥、不典型孤獨癥、Rett氏綜合征、其它童年瓦解性障礙、多動障礙伴發精神發育遲滯與刻板動作、Asperger綜合征、其它彌漫性發育障礙、彌漫性發育障礙，未特定。CCMD-Ⅲ中，PPD包括6個診斷類型：即兒童孤獨癥、不典型孤獨癥、Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙、Asperger綜合征、其它或未分類的

PPD。三種診斷標準與分類的本質無多大差異，且均認為孤獨癥是最典型的廣泛發育障礙。

3．PPD亞型的特征

現依據DSM-Ⅳ分類將各亞型的特征分別討論：

(1)Rett氏障礙：1998年國際工作組制定了Rett氏障礙的診斷標準，只見于女孩，起初有一正常的發育期，5月～4歲時，頭部甥長減慢，隨即獲得的目的性手部技能喪失，出獻無目的刻板、重復動作，2～3歲時社會化技能、語言表達、重復語言惡化，以及運動失調及運動不能，步態不穩、僵直、呼吸失功能等。Rett障礙患病率為1/1～1．5萬女性，預后差。遺傳研究證實此障礙為X連鎖性基因突變伴男性半對致病基因死亡，共基因突變位于Xq28，約1/3突變基因為MeCP2，但基因缺失導致Rett氏障礙的機制仍不清楚。

 (2)兒童瓦解性障礙(CDD)：1930年Heller稱它為嬰兒癡呆，兒童有2—4年的正常發育期，〖JP3〗隨后社交、言語、生活技能迅速衰退，甚至喪失，有些患者伴有代謝性腦白質病和Schilder氏病。Volkmar〖JP〗與Rutter(1995)依據DSM-Ⅳ診斷標準，將26例CDD患者與孤獨癥對比，結果，CDD的平均發病年齡為36月，兩組無性別差異，但CDD組表現更多的緘默癥狀和IQ<40，說明發病年齡具有重要的鑒別價值，但其患病率較孤獨癥低。

(3)孤獨癥、Asperger障礙(ASP)和其它未分類的PPD(包括非典型孤獨癥)：DSM-Ⅳ的PPD試用標準對1000個病例進行了研究，其中有163例符合PPD診斷；但不符合孤獨癥的診斷標準。另有38例給了其它或未分類的廣泛發育障礙或不典型孤獨癥的診斷，給出這種診斷是因為沒有足夠的信息診斷PPD，但又存在孤獨樣癥狀。Asperg-er氏障礙的癥狀與所謂的高功能孤獨癥或孤獨癥譜系障礙很相似，很多年少的Asperger患者有正常的語言發育，但社會交往時，面部表情、音韻、社交特征是缺陷的，缺乏眼睛對視。如果是高智商，他們也許對一、二件事情非常感興趣，如天文學、地理等，甚至能成功的運用這些知識。另外，Asperg-er氏患者還表現為運動遲緩、動作笨拙。認知發育基本正常，自助技能與適應行為無明顯異常。非典型孤獨癥的癥狀多見于30月以后，表現為非典型的或近似的孤獨癥癥狀。有兩個研究對比了高功能孤獨癥(HFA)與ASP，結果在運動受損、笨拙方面無明顯差異。認知方面，與HFA組相比，ASP組有較好的言語得分和較差的操作得分，Eisenma-jer等(1996)應用Logistic回歸分析，在家系和發育變量中，只有語言遲緩能預測診斷，Asperger組較孤獨癥組有明顯高的言語心理年齡。Hahoney等(1998)也進一步研究證實孤獨癥與Asperger氏障礙間的鑒別無困難，但對非典型孤獨癥的鑒別難度較大。另外，一些專家試圖對PPD的本質有新的認識，但并不理想。Wing(1997)依據人際交往、溝通、創造力和行為方面，建議把PPD分成三個亞型，即躲避型(aloof)或主動回避型；被動型(passive)，接受交往但不主動；奇特主動型(active but odd)，接受人際交往方式奇特、古怪。盡管臨床醫師能可靠地把孤獨癥與非孤獨癥病例分到三個亞型中，但亞型主要與IQ有關。低功能者多數分為躲避型，高功能者多為奇特主動型，被動型介于二者之間。研究Wing系統分類的其他觀察者對此并不感興趣。

二、發病率

在過去30年中，有20個流行學的研究，Fom-bonne等計算了所有研究，估計孤獨癥平均發病率為4．8/萬，或約為1/2000。不過有幾篇報道其發病率較高，約為1/250。報道發病率差異之所以大，可能與篩查方法、診斷工具、診斷標準不同有關。一個跨國研究包括三個國家即法國、日本、挪威等使用嚴格的lCD-10研究用的診斷標準。結果法國組報道孤獨癥的發病率為1／2000。若孤獨癥與其它PPD一起則為1／600；挪威組報道發病率為1／2000；相反，日本組報道約為1／500。但50％多的樣本IQ＞85，這提示日本人群中有更多的類似于高功能的孤獨癥患者。一個謹慎的解釋是，報道發病率較高者是因為非典型孤獨癥、Asperger障礙和PPD-NOS的所占比例較高所致。保守的估計，孤獨癥的發病率約為1／2000，加上Asperger障礙為1／1000。

三、評定量表

最受歡迎的兩個評定量表為兒童孤獨癥評定量表(CARS)與孤獨癥行為調查表(ABC)，兩者均有較高的信度。有人提出，CARS能較準確地確定是否是孤獨癥，這優于ABC，不過CARS評定來自于直接觀察，而ABC來自于父母填寫。過去十年中又出版兩個新的問卷，即ADI-R和ADOS。ADI-R是一標準化的觀察問卷，適用于PPD的診斷，組成的條目包括上學情況、治療史、家庭史、社交技巧、交往與游戲、受限的重復行為問題、一般行為問題。每個問題評分0-3分，0分提示正常，3分極其嚴重，ADI-R的信度與效度可靠，用于孤獨癥的三個類型的診斷。ADOS是一標準化用于觀察孤獨癥社交行為的草案。由一系列格式化和半格式化的“評論”(Presses)組成，包括人際交往、特異性靶行為。評定者間的信度是好的，因此發展為一診斷系統。CARS量表對篩查來說是最好的工具，易學易懂，有較好的信度，敏感度高，有利于識別孤獨癥。就研究來說，只有AID-R和ADOS是合適的，優點是提供了詳細的問題，包括社交、語言、人際關系。且有數字診斷系統，包括DSM-Ⅳ的每一個診斷類型，但評定者需經過嚴格訓練。

四、孤獨癥與社會交往問題

在過去二十年中，我們已經了解到，孤獨癥兒童在頭二年有正常的社交與情感交往發育。新生兒來到世上，有其天生的行為，即最大程度地增加與看護者的關系，Szajnberg等(1989)描述了嬰兒情感表達與母親的反應，當母親使用夸張的音調、體語、姿勢、面部表情，向嬰兒顯示母愛時，她們的嬰兒知道用自己的非言語交往行為進行反應，2—4月的嬰兒中有30%的人能自發地追蹤母親的視線，14月的兒童都會如此。Baron-Cohen等(1993)、Sigman與Capps(1997)報道，孤獨癥患兒不能做出典型的非言語社會交往。孤獨癥兒童能接近他們的母親，也試圖與母親接近，但他們不能對表情、手勢、非言語的情緒認知作出反應，不能用眼睛對視講話者。即使語言發展，也不會聊天，不能有效平等的交換意見。簡單地說，孤獨癥患兒不能表現出接合注意(joint attention)，不能發展頭腦理論(theory ofmind)。接合注意的發育先于語言發育，涉及三方面注意的協調，即嬰兒、另一個人與物體或事件?！邦^腦理論”狹義上講是指能理解自己的思維，能通過閱讀社交信息和聽到什么而做出相應反應。所有孤獨癥患兒均缺乏頭腦理論，甚至有正常智力和語言的患兒也不知道人際交往中的社交規則，不能正確地應用動作，理解他人的意圖，也不能對非言語信息做出迅速的反應。即孤獨癥患者缺乏社交學問，不能形成前后聯系的社交意圖，不能自發地扮演游戲角色及理解用意。頭腦理論的缺乏并非孤獨癥所特有，有些聽力障礙或Down氏綜合癥的患兒也存在，但孤獨癥兒童與二者的區別也許是后二者不出現接合注意的缺乏。 Minshew等(1997)應用神經心理學將33例智力正常的孤獨癥患者與正常對照組進行了研究，發現孤獨癥患者在注意力、簡單記憶力、簡單語言、視一空間方面是較完整的，他們受損的是運動技巧、復雜記憶、復雜語言和推理(reasoning)。執行功能(executive function，EF)受損是大腦額葉受損所致。EF的定義是保持解決問題的能力以達到未來目的，包括激發目的能力、計劃行動達到目的、維持記憶過程。有人報道在孤獨癥中有較高的特異性EF缺陷，如認知靈活性受損、轉換認知觀念受損。Pennington和Ozonoff(1996)提出，EF缺陷可能是“頭腦理論” (theory of mind)缺陷的基礎。

五、廣泛發育障礙是一譜系障礙

孤獨癥可能是幾種分離的遺傳障礙伴部分重迭的表現型，孤獨癥譜系模式是指那些社交受損的個體，其行為、興趣、社交活動的功能減退或喪失。近來的一個研究，應用“社會交往”作為譜系變量，使用ADI-R和ADOS作為評定工具，因子分析提取三因子，癥狀涉及三個方面，即情感、接合注意和頭腦理論。情感交流代表了兒童行為特征，在與他人交往時，使用面部表情、手勢、言語和身體語言來表示行為和傾向。廣義上講，頭腦理論代表了“社交技巧”。嚴重的孤獨癥兒童在此三個方面有中度到重度的異常，Asperger障礙與PPD-NOS患者情感交流因子的得分較接合注意或頭腦理論高，主要為頭腦理論損害的患者最少。盡管這些結論令人興奮，但研究尚處于初級階段，需要重復及進一步研究。

總之，廣泛發育障礙是一種譜系障礙，國內外的分類基本相似，認為孤獨癥是最典型的廣泛發育障礙?；疾÷始s為1/2000。孤獨癥與Asperger綜合征二者共同的患病率為1/1000。目前已有一些量表適用于PPD的研究及臨床的評定。孤獨癥缺陷的本質是社會交往困難、接合注意障礙、與不能發展頭腦理論。