應用行為分析在孤獨癥早期干預中的應用

【摘要】：本文對目前國外應用較為廣泛的應用行為分析方法對孤獨癥患者進行干預的情況進行介紹和總結，以期對孤獨癥患者的治療有所幫助。

【關鍵詞】：應用行為分析 孤獨癥 早期干預

1943年由Leo Kanner教授首次對孤獨癥的11個案例進行了報道，至今已有六十余年了，雖然孤獨譜系障礙（autistic spectrum disorder, ASD）的患病率只有1‰-2‰，但因其嚴重的廣泛性發育受損、預后不良越來越得到人們的重視。目前針對孤獨癥的治療有多種，其中近二十年來發展較快的應用行為分析(applied behavior analysis，ABA)在孤獨癥的早期干預方面取得了良好的效果，下面將對ABA在孤獨癥早期的應用進行介紹。

（一） 應用行為分析（ABA）的基本原理

簡單的講，行為分析是研究行為、行為的變化以及影響變化的因素的一門科學；應用行為分析是將行為分析所得的結果進行應用，以達到理解行為和環境之間功能性的關系的科學。自二十世紀七十年代以后，ABA的理論與技術已被應用于為孤獨癥患兒制訂治療計劃，發展特定的技能目標，改變孤獨癥患兒的行為，以增加和/或提高患兒社會化的程度、語言交流技巧和總的社會適應能力。到目前為止，以ABA的理論和技術為基礎的，針對孤獨癥患兒的治療項目，大多數是以Lovaas和拉斯維加斯、加利福尼亞大學進行的研究為基礎的。這導致許多不精確的推論：術語“Lovaas理論”可以與ABA或其他對孤獨癥患者進行的強化行為治療互換應用；另外，ABA也被錯誤的認為是一種特異的干預技術（例如：“做ABA” ）等等。事實上，ABA既不是Lovaas理論，也不是某個特殊的技術，而是這些應用理論與技術的科學基礎。

應用行為分析的基本原則有：強化、消退、懲罰、刺激控制：區分和泛化、反應性條件化。建立新行為的過程包括：塑造、輔助和刺激控制的轉移（transfer of stimulus control）、行為鏈和行為技能的訓練程序等等。通過上述的方法和過程可以增加期望行為的出現，減少問題行為的產生。

（二）應用行為分析在孤獨癥早期干預中的應用。

1.關于早期干預的年齡：對孤獨癥患兒進行早期干預的年齡，提法不一，Harris等和Sheinkopf等研究比較了大于4或5 歲和小于4或5歲的患兒，得出結論：干預年齡越小，效果越好5，6。Luiselli等和Sisson進行的研究比較了小于3歲和大于3歲的患兒干預的結果，前者與后者相比效果沒有顯著性的差異，這可能說明4歲是獲得明顯改善的足夠小的年齡。

2.對孤獨癥患兒語言、交流等技能的效果：Svein Eikeseth將25名4到7歲的孤獨癥患兒分為兩組：一組應用強化行為治療，另一組應用同樣強度的其他干預手段，治療一年后對治療的效果進行評估，檢驗強化的行為治療是否更加有效。評估包括以下幾個方面：智力評估（應用WPPSI-R，WISC-R，Bayley量表修訂版），視覺-空間技能（精神檢查的Merrill-Palmer量表），語言功能（Reynell發育性語言量表），適應行為（Vineland適應行為量表，只適用于大于5歲的患兒，所以應用于隨訪階段）。13個接受強化行為治療的患兒較對照組的12個接受同等強度的其他干預措施的患兒有更明顯的改善：強化行為治療組的患兒IQ平均提高了17分；語言理解方面平均增加了13分；語言表達方面平均增加了23分；在適應行為方面平均增加了11分。而對照組IQ平均只增加了4分；語言理解平均減少了1分；語言表達平均減少了2分；適應行為平均分與入組時相同。在隨訪期間，行為治療組患兒的標準測驗分較對照組的患兒平均高出5-15分，并且行為治療組較對照組有更多患兒的標準測驗分到了正常的范圍內，行為治療組的結果證明：強化行為治療對孤獨癥患兒是有效的，4-7歲的孤獨癥患兒和更小的孩子相比可能獲得相同程度的改善。二十年來對孤獨癥干預的實踐表明強化行為干預無論在短期和長期的研究中都有充分的證據說明其對孤獨癥患兒語言理解、社交溝通等方面具有肯定和持久的效果。

3.關于父母培訓的效果：父母管理強化培訓是經由專業人員對父母進行指導、提供專業的教育幫助，以幫助父母在家庭環境中進行早期行為治療，促進患兒言語、社交以及智力和生活技能的改善。在英國，最早由父母主導的干預計劃開始于1994年，到1998中期時，共有大約250個孩子參加，到2000年中期，有650個孩子得到了某種形式的這種干預。在全世界，有成千上萬的患兒和他們的家庭加入進來，從目前美國和其他國家來看，這種治療已經成為國際化的治療。Sheinkopf和Siegel（1998）評估了9個參加家長管理培訓的患兒家庭，每個患兒都接受了為期16個月、每周19個小時的家長主導的干預治療，患兒的IQ平均分提高了27分。Smith, Buch和Gamby報道? ?個參加了2-3年的UCLA父母管理計劃的男患家庭，每一個家庭都進行了父母為主導的強化行為治療，雖然結果較為復雜，但是有2個孩子的智力、語言和適應行為都增加了10分以上。這些報道都充分支持家長管理的治療會促進孤獨癥患兒的功能改善。

（三）應用行為分析在孤獨癥早期干預中應用的基本模式：

1.UCLA孤獨癥計劃 它應用的是Lovaas的干預方法，特別是間斷干預，由受過訓練的ABA治療師對患兒進行一對一的干預，治療師的執業行為則受到行為分析學家的督導。干預的第一年主要集中于模仿、互動、游戲和對基本要求做出反應等訓練，第二年的重點則轉移到語言的訓練，描述自我與他人的情緒以及學前技能訓練。在一對一的情境下患兒掌握了某些技能，再通過其他情境并和其他人進行鞏固或維持練習，以使患兒將學會的技能泛化。方法：實驗組兒童平均年齡為35個月，對照組的患兒平均年齡為41個月，實驗組患兒每周接受40個小時的一對一的干預，對照組接受每周10小時的干預，持續2-3年。在這項研究中開始提出孤獨癥患兒每周需要至少40小時的干預，應用IQ和課程布置來評價研究中結果的不同。隨訪的期間發現，在9-19歲的年齡實驗組的IQ和Vineland分值都明顯高出對照組。它是第一個進行實驗性研究孤獨癥兒童的干預計劃的研究之一。

2．新澤西州Rutgers的Douglass發育中心的模式，這個計劃根據患兒水平的不同采取不同的模式，對最小的患兒開始時為一對一的模式，然后讓患兒進入與正常孩子的比率為2：1的小班級，再后來去正常孩子的班級，共27個患兒參加了這個計劃，大約有33%的患兒在離開這個計劃的時候得到了整個班級平均的IQ分，重要的是：22%的患兒IQ值由精神發育遲滯的范圍提高到正常的平均水平，適應功能也得到了相應的提高，其中有一個孩子可以獨立在大班級中接受教育，不需要幫助。

3．插入式訓練，關鍵反應訓練以及隨機教學也開始出現在ABA的文獻中，這些技術并不廣為人知，而且當前也不象其他模式那樣容易獲得。不過，這些技術對極小年齡的孤獨癥患兒的干預擁有較好的前景。

（四）效果總結：

1．目前行為治療的成果在教導語言內容方面取得了的較好的結果：包括單詞表，描述物體和圖畫，對問題做出回答，增加了可理解的語言表達，在應用自然強化法來進行發聲法、語言塑造和隨機教學方面取得了良好的效果。目前應用行為分析的成果也已經被應用于更廣泛的交流技能訓練領域，例如功能性的溝通，這方面的改善可能導致挑戰性行為的減少。
2．其他的研究已經證明ABA的理論和技術的應用可以使如下技能得到某種程度的提高，包括：增加社交相互作用中的目光注視，增強注意力，分享正性的情感，應用常規的手勢與姿勢進行交流等等。

參考文獻

1. National Institutes of Health. Autism Research Centers of Excellence: Studies To Advance Autism Research and Treatment Program (STAART). Bethesda, MD: NIH; 2001.

2. National Institute of Child Health and Human Development. The NICHHD/NIDCD Network on the Neurobiology and Genetics of Autism: The Collaborative Programs of Excellence in Autism (CPEAs). Bethesda, MD: NIH; 2001.

3 Jensen, Vanessa K. PsyD; Sinclair, Leslie V. MA, Treatment of

Autism in Young Children: Behavioral Intervention and Applied Behavior Analysis. Infants & Young Children，Volume 14(4)，April 2002，p 42?52。

4. Smith T. Discrete trial training in the treatment of autism. Focus Autism Other Dev Disabil. 2001;16(2):86?92.

5．Harris, S. L., & Handleman, J. S. (2000). Age and IQ at intake as predictors of placement for young children with autism: A four- to six-year follow-up. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(2), 137?142.

6．Sheinkopf, S. J., & Siegel, B. (1998). Home based behavioral treatment of young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(1), 15?23.

7. Luiselli, J. K, Cannon, B. O., Ellis, J. T., Sisson, R. W. (2000). Home-based behavioral interventions for young children with autism/pervasive developmental disorder: A preliminary evaluation of outcome in relation to child age and intensity of service delivery. Autism, 4(4), 389?398.

8. Svein Eikeseth , Tristram Smith， et al. Intensive Behavioral Treatment at School for 4- to 7-Year-Old Children With Autism. Behavior Modification, Vol.26 No.1, January 2002 49-68

9. Peter Bibby, Svein Eikeseth, et al.， Progress and outcome for children with autism receiving parent-managed intensive interventions. Research in Developmental Disabilities 22(2001) 425-447

10. Sheinkopf， S.J.,& Siegel,B. Home-based behavioral treatment of young children autism. Journal of Autism and Developmental Diso rders. 1998;28,15-23.
11. Smith, T., Buch, G.A., &Gamby, T.E., Patient-directed intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental Disabilities . 2000;21;297-309.

12. Corsello, Christina M.PHD, Early Intervention in Autism. Infants & Young Children , volume 18(2), April/June 2005, P74-85.

13. Koegel, R. L., Camarata, S., Koegel, L. K., Ben-Tall, A., & Smith, A. E.， Increasing speech intelligibility in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders,1998， 28(3), 241?251

14. Horner, R. H., Carr, E. G., Strain, P. S., Todd, A. W., & Reed, H. K. (2000). Problem behavior interventions for young children with autism: A research synthesis. Paper presented at the Second Workshop of the Committee on Educational Interventions for Children with Autism, National Research Council, Department of Special Education, University of Oregon; April 12, 2000; Eugene, OR
15. Hwang, B., & Hughes, C. (2000). Increasing early social-communicative skills of preverbal preschool children with autism through social interactive training. Journal of the Association for Persons With Severe Handicaps, 25(1), 18?28