家長一點通:
自閉癥兒童基本溝通行為評量表
兒童姓名：_________________ 評量者：_________________
目前就讀：□托兒所，□幼稚園，□小學，□國中，□未就學 住 址：_________________
班級型態：□普通班，□資源班，□特殊班，□特殊學校 電 話：_________________
詳量日期：______年____月____日 與兒童之關系：___________
生年月日：______年____月____日 察覺孩子有異狀的年齡；約____歲
實足年齡：______歲____月 診 斷 確 切 的 年 齡：約____歲
診斷名為：□自閉癥，□智能障礙，□視覺障礙，□聽覺障礙，□發展遲緩，□其他_______
目前語言能力：□完全無口語，□會仿說單字，□會主動說一些單字，□會主動說短句
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從 偶 經
來
沒
有 而 常
一、 要求：當他想要某樣東西或想要人幫他做某件事情時，
他會用下列的方式表示嗎？
1．跺腳哭泣………………………………………………………□ □ □
2．盯著東西或東西的方向看……………………………………□ □ □
3．自己走到東西前面……………………………………………□ □ □
4．推人或拉人衣服………………………………………………□ □ □
5．拉人的手或手臂去拿（做）…………………………………□ □ □
6．拿東西到人面前………………………………………………□ □ □
7．用手指（整條手臂而非手指頭）……………………………□ □ □
8．用手指頭指……………………………………………………□ □ □
9．用手勢（如伸出手掌做“給我”的動作）…………………□ □ □
10． 使用圖卡……………………………………………………□ □ □
11． 幾個動作的組合……………………………………………□ □ □
12． 用不特定的聲音表示………………………………………□ □ □
13． 用特定的聲音表示…………………………………………□ □ □
14． 使用單字（只有名詞）一…………………………………□ □ □
15． 使用簡單的短句（如動詞十名詞）………………………□ □ □
16． 使用較長但不完整的句干…………………………………□ □ □
17． 使用適當而完整的句子……………………………………□ □ □
18． 其他，請說明：……………………………………………□ □ □
從 偶 經
來
沒
有 而 常
二、 拒絕：當他不想要某樣東西或做某件事時，他會用下列的
方式表示“拒絕嗎？”
1．不理會、沒反應……………………………………………□ □ □
2．回避，（走開、轉過頭去）………………………………□ □ □
3．哭……………………………………………………………□ □ □
4．生氣…………………………………………………………□ □ □
5．推人…………………………………………………………□ □ □
6．尖叫…………………………………………………………□ □ □
7．打頭…………………………………………………………□ □ □
8．搖頭…………………………………………………………□ □ □
9．搖手…………………………………………………………□ □ □
10． 用不特定的聲音拒絕……………………………………□ □ □
11． 用特定的聲音拒絕………………………………………□ □ □
12． 喃喃自語或重述廣告用語………………………………□ □ □
13． 用適當的口語拒絕（如說不要）………………………□ □ □
14． 其他，請說明：_______________
三、 引人注意：當他想要人注意他或看他想要人看的事物時，
他會用下列的方式表示“要人注意嗎？”
1．推人或拉人衣服……………………………………………□ □ □
2．拉人的手或手臂……………………………………………□ □ □
3．在人前走來走去……………………………………………□ □ □
4．打頭…………………………………………………………□ □ □
5．尖叫…………………………………………………………□ □ □
6．用動作表示（如拍拍人）一………………………………□ □ □
7．拿東西給人看………………………………………………□ □ □
8．用手指頭指給人看…………………………………………□ □ □
9．用不特定的聲音表示………………………………………□ □ □
10． 用特定的聲音表示………………………………………□ □ □
11． 使用圖卡…………………………………………………□ □ □
12． 喃喃自語或重述廣告用語………………………………□ □ □
從 偶 經
來
沒
有 而 常
13． 使用單字（只有名詞）…………………………………□ □ □
14． 使用簡單的短句…………………………………………□ □ □
15． 使用較長但不完整的句于………………………………□ □ □
16． 使用適當而完整的句子…………………………………□ □ □
l7． 其他，請說明：___________________
四、回答問題：當有人問他問題時，他會用下列的方式回答嗎？
1．對他人的問題沒有反應……………………………………□ □ □
2．用點頭、搖頭（搖手）回答「是不是」、「要不要」
等簡單的問題如：要不要喝水？）………………………□ □ □
3．用手指的方式回答「要那一個？」、「在那里？」
的問題………………………………………………………□ □ □
4．仿說他人的問題……………………………………………□ □ □
5．用口語回答時問序列的問題（如：你剛剛做什么
來的？你等一下要去那里？）……………………………□ □ □
6．用口語回答「為什么等因果關系的問題（如：
為什么要吃東西？）………………………………………□ □ □
7．能有順序的回答有關經驗的問題（如：昨天做了
什么事？）…………………………………………………□ □ □
8．其他，請說明：___________________
五、要求說明：當他想要別人告訴他一些事情時，會用下列的
方式表示嗎？
1．沒有要求別人說明的行為………………………………□ □ □
2．用手指頭指………………………………………………□ □ □
3．拿東西到跟前來，但不會用口語問人(限特定東西)…□ □ □
4．拿東西到跟前來，但不會用口語問人（不限特
定東西）…………………………………………………□ □ □
5．用單詞問人（只有特定東西）…………………………□ □ □
6．用單詞問人（不限特定東西）…………………………□ □ □
7．使用簡單的短句…………………………………………□ □ □
8．使用較長但不完整的句子………………………………□ □ □
9．使用適當而完整的句子…………………………………□ □ □
10．其他，請說明：_______________
從 偶 經
來
沒
有 而 常
六、社交性溝通：和人相處時，他會表現出下
列的行為嗎？
1、對別人的招呼能用微笑或注視回應……………………□ □ □
2、對別人的招呼能用動作回應……………………………□ □ □
3、對別人的招呼能用聲音回應……………………………□ □ □
4、對別人的招呼能用口語回應……………………………□ □ □
5、主動的跟人打招呼………………………………………□ □ □
6、用動作尋求別人的同意（如，可以吃餅乾嗎？）……□ □ □
7、用口語尋求別人的同意（如，可以吃餅乾嗎？）……□ □ □
8、用動作表示謝謝、對不起………………………………□ □ □
9、會說謝謝、對不起………………………………………□ □ □
l0、會說簡單的會話………………………………………□ □ □
11、會叫「媽媽」「老師」并說出自己想做的事或狀況□ □ □
12、會說簡單的傳話………………………………………□ □ □
13、會簡單的電話應答……………………………………□ □ □
14、其他，請說明：______________
七、情緒表達：他在下列各種情緒狀況下，會用何種行為來表現？請就經常及偶而有的表現方式一一寫出。
經常出現的表達方式
偶爾出現的表達方式
生氣時
高興時
不舒服時
挫折時
1997 11修改
____________基本溝通行為評量結果與建議
一、評量日期： 年 月 日 評量者： 評量時實足年齡： 歲 個月
二、評量工具：張正芬編「自閉癥兒童基本溝通行為評量表草案」
三、評量結果：
經常表現的行為
偶爾表現的行為
尚未表現的行為（適當者）
要求行為
拒絕行為
引人注意行為
回答問題
要求說明
社交性溝通
四、 建議
消弱（減少）
維持
積極建立（增加）
要求行為
拒絕行為
引人注意行為
回答問題
要求說明
社會性溝通
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