家長一點通:
Piaget 關于智力發育方面的理論
Jamel的發育顯示了智力發育包括一系列的階段，而這些階段是逐步建立起來的。最終使一個人能思考和解決問題。不能完成所有這些階段的就會表現為智能發育滯遲。這一障礙會持續終生并影響他（他）適應世界的能力。為了解釋正常和非正常的認知發育，瑞士的教育學家Jean Piaget把這個過程依次分為四個階段：1）感覺運動期；2）操作前期；3）具體操作期；4）正式操作期。當小兒經過這些階段后，他（她）可獲得越來越多的功能。盡管有的學者對Piaget的分類提出反對意見，但這樣一種描述對于幫助我們了解智力發育過程的順序和不同程度的智能發育滯遲合并的障礙提供了一個結構性的概念。
感覺運動階段：從出生至大約18個月
在出生后的18個月里，思考與外在的感覺運動的組合包括了抓、拿東西和發聲。嬰兒的有髓神經傳遞信息較慢。然而，即使在本階段，智力的原始形式是很明顯的，小兒開始調節活動以得到某些特定的目標，如拉一根帶子以拿到它所系著的一個彩色扣環。而且，小兒漸漸的少了對自身的注意而變得對外面的世界越來越感興趣。小兒通過試驗來探索周圍的環境，想辦法去達到目標。舉個例子，如果一個18個月大的小兒想得到某件伸手拿不到的物品，他（她）會找張椅子或凳子，然后爬上去而得到他想要的東西。對于復雜的問題，小兒開始想辦法去解決。但是，小兒還是不能對新情況中學到的東西進行歸納總結。大多數"發現"是在實驗和失敗中產生，而一個需要廣泛照顧的智能發育滯遲的小兒通常不能完成這一階段。
和算前期：大約2～7歲
隨著兒童長大，當他們所有六層皮質和與雙側大腦半球有聯系的結構成熟時，他們逐漸培養了認識問題、解決問題的能力。在本階段，語言有很大進步。大約2歲起，小兒能用象征物去代表那些不在眼前的東西。例如，小兒可以把泥漿餡餅當成是巧克力餅，還會裝作去吃它。4歲的小兒可以編故事，還會把最近發生的事重組并在故事中將要發生的情節中反映出來。
盡管小兒可使用語言并且能用比較復雜的詞語去想問題，但小兒的智力在發育的操作前期仍然相對簡單。雖然小兒開始可以對物品進行分類和分組，但他（他）還是不懂守恒的概念。例如，4歲的小兒，認為把水從一個有高又窄的玻璃瓶倒進一個又寬又矮的玻璃杯里，水是變少了。他（她）只看到水的外觀顯得少了。一直要到具體操作期他（她）才會明白分量是不能靠外觀去判斷的。然而，一個需要部分幫助的智能發育滯遲的兒童在操作前期進步很少。
和算期：大約7～12歲
在具體操作期，即接近大腦前葉成熟的晚期時，小兒會對數字、班級、親戚和自然世界的其他方面進行排序和分類會變得更擅長。舉個例子，9歲的小兒可以說出一個物體比另一個物體更寬或比其他什么東西更短。這個小兒也可以根據物品的大小和質量進行排放或者把某樣物品分成它各自的幾個部分。在這一發育階段的兒童能夠解答一些數學題并且在閱讀方面不錯。他們也能夠在新的情況中歸納學到的東西，而且開始欣賞別人的觀點。他們開始明白對或錯。但是這些兒童對于假設性的問題仍然存在困難。另外，盡管小兒在這一階段已經比以前更理解過去和將來的概念，但這種理解在某個程度上說仍然比較局限。而一些需要間歇照顧的智能發育滯遲的患兒在這個發育階段通常停滯不前。
正式和算期：12歲以后
Piaget關于智力發育分期的最后一個階段是從12歲至青少年期。在正式操作期，思考不再局限于具體的事情；一些兒童能對他們自己的未來進行設想，并考慮長期的目標。他們也逐漸能敏感地覺察別人的感情，同時也提高了自覺性。但是最突出的特征也許是他們具有通過假設來思考的能力。一個最明顯的例子是Cyril Burt's（1959）測試：如果Edith比Susan漂亮而比Lilly長得黑，那么三個之中誰是最黑的？為了解答這個問題，必須要能夠在腦海中形成一個系統，這個系統要包括各種可能出現的因素。運用高等數學去解決也是有可能的。從另一方面看，思考功能的發育包括解決問題的能力，系統地分析問題以及找出所有可能解決問題的方法的能力。這個階段也是培養實踐功能的時期，這對進一步的學習也是很重要的。這些高級的皮質活動包括了制訂計劃，控制沖動，有組織地搜索，思想和行動的靈活結合，以及對行為的自我監控（Borkowske,1985）。這些功能均是與大腦額葉前部皮質以及與它聯系的邊緣醒覺系統相關的（Trevarthen,1990）。有學習障礙的兒童這些部位通常是受損的。
Piaget對于智力發育的看法還包括有每個時期的一些其他更復雜、更抽象的能力。兒童通常是從一個時期進入下一個時期。那些不能完成所以階段的兒童在長大成人時，他（她）的適應能力就有所受限。這些兒童就出現智能發育滯遲。
發 育 遲 緩
發育遲緩是指非正常的神經發育，即沒有出現與年齡相對應的發育標志（Brown & Elksmin,1994）。David的媽媽Maria，為了分析研究David的情況，她觀察了David早期發育的許多表現，這些表現說明了David（在以下的敘述中，David出現發育標志的年齡后的括號內是這些標志應該出現的正常年齡）正是一種非正常發育。
嬰兒期，David對周圍環境不感興趣，而且不是很警覺，他可以連續幾個小時坐在嬰兒椅里面而沒有任何抱怨。盡管Maria用母乳喂他，但他的吮吸力很弱，而對于配方奶他則經常嘔奶。他總是軟軟的，不能抬頭。他的哭聲高尖，而且很難使他安靜。在粗動作發育方面，David 4個月時才會抬頭（1個月），8個月才會翻身（5個月），而14個月才會坐（7個月）。
在社交和細動作發育方面，David同樣落后于正常兒童。他5個月時才會笑（2個月），而且對于他父母的注意他不會給予回應。他14個月時才會把物品從一只手傳到另一只手（6個月）。在語言功能方面，他到13個月才會咿咿呀呀的學語（6個月）。
David的父母在孩子15個月大時發現了他們的兒子發育不正常，因此去咨詢兒科醫生，醫生診斷為明顯的發育遲緩而推薦他們到當地的嬰幼兒計劃進行早期干預治療。至16個月時，David進行了Bayley嬰兒發育量表－第二版（BSID-2）（Bayley，1993）的測試，發現David的智力只有7個月大，David也進行了智力發育評分（MDI，類似于IQ測試），得分少于50。他先參加了早期治療計劃，再加入了特殊的學前訓練計劃，然后至6歲上學之前，David重新做了一個Stanford-Binet智力量表（Terman & Merrill，1985）測試，得分相當于一個2歲8個月的兒童的智力，而IQ是40分。在Vineland適應行為量表（VABS）（Sparrow, Balla & Cicchetti，1984）的測試中同樣發現David有適應行為方面的障礙。
總的來說，發育遲緩是沒有達到與年齡相符的發育標準--即前面所述的一種正常順序的發育。在出生后的幾個月內，發育遲緩常常表現為吸吮反應的低下，肌張力過弱或過強可伴有視覺或聽覺方面的障礙。將近一歲時，坐或走等運動方面的延遲或語言功能的缺乏都提示發育障礙。當小兒在發育的各個方面都出現明顯的延遲，那最可能的診斷就是智能發育滯遲。雖然發育遲緩是最常見的智能發育滯遲的表現（還有感覺障礙和腦癱），但它并非總是提示有嚴重的障礙。如果僅僅是輕度的發育遲緩，表現在語言表達（尤其是男孩）或粗動作方面，那么經過一段時間后可好轉。但是這種輕度的早期發育遲緩，很可能會引起學習障礙，而這在上學時會表現得更加明顯。
早 期 診 斷
發育遲緩的早期診斷有重要意義，因為要在中樞神經系統對訓練還具有適應性和反應性的時候對患兒進行治療。一旦父母發現自己的孩子沒有出現那些特異的發育標志時都會設法進行發育遲緩的評估。在嬰兒早期，表現為缺乏反應，肌張力或體位異常，喂養困難。6個月以后，運動遲緩是最常見的表現。而18個月以后，語言和行為方面的問題就變得常見。
非正常發育的早期診斷很可能與嚴重程度有關。需要廣泛照顧的智能發育滯遲患兒多在嬰兒時期就可診斷，而那些需要間歇照顧的智能發育滯遲患兒可能一直到他（她）在幼兒園或一年級發生障礙時才被診斷。為了促進早期診斷，所有兒童都應接受發育篩查作為常規兒童保健的一部分。不幸的是，太多兒童生活在貧困之中而接受的醫療服務不連續或搬遷過于頻繁而造成隨訪記錄中斷，因此上述措施得不到實現。而即使由同一家診所進行隨訪，工作人員也可能沒有足夠時間進行發育過程記錄或篩選測試。而且，目前的發育篩選測試對于發育障礙的檢測也不是絕對正確有效的。在醫生辦公室里最常用的是Denver II發育篩選測試（Frankenburg, Dodds, Archer 等，1992），它對于檢測智能發育滯遲的敏感性較低。
需要著重指出的是，篩選測試并不能代替規范的神經發育或精神方面的分析評價。他們只是用于一些無癥狀的人群以診斷一些有危險的兒童。一個篩選工具的實用性在于它能否對兒童進行準確的判別--即它的敏感性和特異性。敏感性是指篩選測試正確地分辨出發育遲緩的兒童的準確性而這些兒童在以后的測試中被發現是明顯發育遲緩，即真陽性率。特異性是指正確分辨出非發育遲緩的兒童的準確性，這些兒童就不需要進一步的檢查，即真陰性率。理想的篩選測試是應該能檢出所有應該接受進一步檢查的兒童，而不需要檢查的兒童一個也不會被檢出?？墒?，目前大部分在臨床上使用的篩查工具出現太多的錯誤（即太多的假陽性和假陰性）。
由于上述的困難，對于早期診斷的最好辦法是多管齊下。高危兒（早產兒、孕母有濫用藥物史、產傷史的）應該加入新生兒隨訪計劃，在這個計劃中，小兒會定期接受發育遲緩評估一直至2歲。所有家長都會接受關于在正常的發育過程中如何觀察和報告有無出現發育遲緩的教育。醫院的工作人員和醫生應該常規注意發育情況就像他們注意身高和體重一樣。另外，在幼兒時期應每6～12個月進行一次發育篩選測試以及視覺或聽覺的測驗（Shapiro,1996）。
如果有依據表明小兒出現明顯的發育遲緩，那么這個小兒應該進行綜合的評估。嚴格來說，評估人員包括研究神經發育的兒科醫生，臨床的心理學家，還要有一個社工。根據這個兒童的年齡和病情，也許還要看專門的教育工作者、語言疾病學家、聽力學家和行為心理學家。如果小兒還有運動障礙，那么還要看專業的理療師。對嬰幼兒或學齡前兒童進行評估后，應進行個體化家庭治療計劃（IFSP），這是早期治療計劃中的一部分。
早 期 治 療
對發育障礙兒童的傳統治療是從小學才開始的。經過家長和專家們的努力，并根據科學的數據，肯定了早期診斷和治療的價值，開展了嬰幼兒教育計劃（Campbell & Ramey, 1994）。另外在1986年的《殘疾行為教育修正案》（PL99－457）以及它的重新核準本，即1991年的《殘疾人士行為教育修正案》（PL102-119）中指出，對于易被診斷為有發育障礙或高危的兒童應在學齡前期（3～5歲）進行早期診斷和治療。
另外，許多州已經各自針對那些小于3歲的有特殊需要的嬰兒開展早期治療計劃。在這些早期治療計劃（也稱作嬰幼兒計劃）中，每一個幼兒都進行綜合評價以及個體化家庭治療（IFSP）。IFSP必須包括以下內容：1）對小兒目前發育狀況的描述；2）家庭的關懷、條件和資源狀況，這與促進小兒的發育有關；3）希望孩子和家長所取得的效果和為了這一目標所設定的標準、措施和限期；5）對計劃進行補充協調的負責人的名字；6）由早期治療過渡到學前治療要經過的程序。
3歲時，兒童從嬰幼兒計劃過渡至學前教育計劃。聯邦法規（1990年的《殘疾人士教育行為（IDEA）法》，PL101-476）中規定3～21歲的學生可進入一個免費的、個體化的教育計劃，它對兒童的需要和能力都是很合適的，并且給予最小的環境限制。這個計劃的重點是從家庭轉向個人，而這種繼續治療是以存在教育障礙為前提的。這樣，個體化教育計劃（IEP）就代替了個體化家庭治療計劃（IFSP）。
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