家長一點通:
智能發育滯遲的定義
雖然智能發育滯遲（甚至這個詞的使用）目前來說還是有爭議的，但是仍然普遍認為智能發育滯遲必須具有以下特點：1）智能明顯低于平均水平；2）在18歲之前有外傷、疾病或畸形引起的損傷；3）在適應功能方面有障礙（表16.2）。除以上較普遍的意見外，對上述定義提出反對意見的學者認為還要有生物學和生理學依據。
IQ評分
首先引起爭議的是IQ評分。智能發育滯遲的定義域"正常"智商的統計分析有關。人群中智商的平均水平相當于一個鐘型的曲線的頂部。小于均值兩個標準差至大于均值兩個標準差的范圍就占了總體樣本的95％，也就相當于正常值的范圍（圖16.1）。從定義上說，平均智商是100分，而大部分IQ測試的標準差為15分。按標準，如果低于均值的2個標準差，即低于70分，就可被認為有智能發育滯遲。
然而，統計學指出在大多數的IQ評分的心理測試中，大約有5分左右的誤差。就是說，對同一個人進行重復的測試大約有5分上下的波動（美國心理學會，1994）。因此，有人建議智能發育滯遲的分界線應從IQ評分為70分改成65～75分，如果在臨界范圍內有無出現明顯的適應功能障礙則可協助診斷。根據這一標準，如果IQ評分在70～75分并出現適應行為方面明顯障礙的就可診斷為智能發育滯遲，而如果IQ評分在65～70分但無適應行為方面障礙的就不能下此診斷。由于定義缺乏精確性而使得學習障礙和智能發育滯遲的定義發生交叉了。
除了一些測試方面的變異性以外，一些學者更關心的是另外一個基本問題就是IQ評分的潛在價值。Gardner（1993）就對大多數IQ測試所用的智力二分結構（語言和行為）提出質疑。他認為智力包括更廣泛范圍的功能，不僅使傳統所認為的語言或邏輯數學技巧，還應包括音樂、空間、身體活動以及人際交往等。這些意見還未獲得普遍接受是因為它的神經精神學或神經解剖學方面的基礎還不明朗。盡管這種評價人們認知能力的IQ評分測試沒有完全包括智力的各個方面，我們還是認為如果IQ評分明顯低于正常，那么這個分數對于評估患者將來的認知能力仍然是一個很有意義的指標。
但必須指出的是，認知能力并不總是表現在神經發育的各個方面。舉個例子，在Wang和Bellugi（1993）的研究中，把患有Down綜合征和Williams綜合征的患兒的神經心理測試結果進行對比。盡管兩組中IQ的評分在各個水平的比例相似，但認知能力的高低有很大差異。Williams綜合征的患兒在語言方面比Down綜合征的患兒強，而在視覺方面則不如后者。神經影像學研究發現Williams綜合征的患兒有選擇性地保護額葉前部皮質、聽覺相關皮質和新小腦，這些部位在語言方面有重要的作用。相反，Down綜合征患兒則保護對視覺空間感覺有重要作用的大腦結構（基底節和丘腦）。最后，還有預測的準確性和文化偏倚等問題。通過嬰兒的心理測試來預測長大成人時的IQ是不準確的，盡管它能清楚地對正常能力和嚴重障礙作鑒別。而文化偏倚也可以為在不同種族、宗教及社會經濟階層中出現不同的IQ分數這一現象作出解釋。
開始年齡
診斷智能發育滯遲的第二個要求就是在兒童時期就發病。如果一個3歲的男孩在一場車禍中腦部受到嚴重外傷，那么就考慮他有智能發育滯遲，因為他在發育時期受過傷。如果小孩的母親在這場意外中也受到腦部外傷，那么，她會被診斷為器質性的腦損傷，而不
表16.2 智能發育滯遲的診斷標準
美國心理學會（1994）.智力障礙的診斷和統計手冊（第4版，第46頁）
是智能發育滯遲。因為她不再處于發育時期。因此，成人與小孩診斷不同的前提條件是他們的大腦發育是不一樣的，而智能發育滯遲必須在腦的發育時期開始發病。
適應障礙
智能發育滯遲患者不僅在智商上有障礙，而且在日常生活中也有適應功能的障礙。經典的智能發育滯遲定義中沒有特意詳細闡述適應障礙。但是，美國智能發育滯遲協會（AAMR）（Luckasson，Coulter和Polloway等，1992）與美國心理學會（1994）都在智能發育滯遲的定義中提及至少有以下其中兩項的適應行為障礙：交流，自理，家庭生活，社會或人際交往，社區資源的運用，自我定向，專業技能，工作，休閑，健康和安全（表16.2）。
認識到智能發育滯遲的定義中包含有哲學和政治學的基礎這一點是很重要的。其中給予我們提示的是通過適應功能的教育和訓練，智能發育滯遲的兒童可以好轉。因此以往對于智能發育滯遲兒童在普通的教育環境下學習有爭議，因為有證據表明適應功能的明顯受教育、動力、個性以及社會和職業機會的影響。然而適應功能并不完全是認知能力。而且，其測量也是比較困難的，準確性也低，還要花費精力、時間和金錢。盡管在教育機構里規定要按照這一標準來診斷智能發育滯遲，但是許多研究發育障礙的專家并沒有常規這樣做。
智能發育滯遲的分型
在定義智能發育滯遲的分型時同樣出現了爭議。經典的分度是按照嚴重程度把智能發育滯遲分成四型。每一型就表示比IQ評分的平均值下降一個標準差（即15分）。智力障礙診斷和統計手冊（第四版）（DSM－IV）中的定義也對此標準進行了一定的修改，把測試 圖16.1智商的雙峰結構分布. 智商的均值為100，智商低于70或低于均值的兩個標準差則顯示有智能發育滯遲。第二，小的曲線表示那些因為產傷、感染、先天性疾病或其他"器質性原因"所致的智能發育滯遲。這也說明了為什么實際上那些需要密切或全面照顧的患兒比"家族性"曲線所預計的要多。（取自Zigler,E［1967］家族性發育滯遲 ：一個持續的難題. 科學，155，292－298，圖1） 中的誤差也考慮進去的。如果智商評分為50～55至大約70分的話，那么他（她）就被 診為有輕度的智能發育滯遲。中度發育滯遲：智商在35～40至大約50分；重度發育遲緩：智商低于20～25分（表16.20）（美國心理協會，1994）。這種分型得到普遍認可，也有人提議把智能發育滯遲簡單地分輕度（智商為50至70分左右）和重度（智商低于50分），因為輕度和重度的發育滯遲之間存在生物學差異，有不同的病因和預后。這種二型分法在臨床上不被普遍接受，因為對中度至重度的發育滯遲患兒的醫療、教育或居住要求都是很不一樣的。
美國智能發育滯遲（AAMR）對于智能發育滯遲的嚴重程度的分型又有所不同，他們并不按照智商來分，而是根據需要照顧的程度來分（即間歇照顧［輕度］、部分照顧［中度］、廣泛照顧［重度］和密切照顧［極重度］）（Lucksson等，1992）。這個定義使定義的重點發生哲學性的轉移，從損害的嚴重程度轉移到患兒在周圍環境的功能方面。這也是有爭議的，因為它認為適應功能和認知能力無關，而且對于智商在智能發育滯遲診斷范圍內臨界上限的兒童沒有給予清晰的準則（MacMillan，Gresham ＆ Siperstein，1995）。盡管有這些缺點，我們還是在本章中使用這個概念以突出智能發育滯遲患者的能力這一重點，而不是障礙。
最后一個有爭議的問題是長期使用"智能發育滯遲"這一比較突出的詞。在某種程度上，這個詞有點像"癌癥"這個詞，兩者都能恰當的表達意思--分別指智力障礙和腫瘤生長。然而，也都含有其不再有根據的意義--分別指需要隔離和暗示很快死亡。而且，這兩個名詞都包括了存在不同病因、生物學起源和預后的疾病的亞型。例如，一個嬰兒因為營養缺乏而診斷為智能發育滯遲可能最后可恢復至正常智力，而患Down綜合征的患兒即使早期進行密切治療還是會存在遺傳性的智力障礙。因此也許改掉智能發育滯遲這個詞會比較好。目前已經有很多新的名詞可供選用，包括智力障礙，認知障礙和學習障礙。
最后一個有爭議的問題是長期使用"智能發育滯遲"這一比較突出的詞。在某種程度上，這個詞有點像"癌癥"這個詞，兩者都能恰當的表達意思--分別指智力障礙和腫瘤生長。然而，也都含有其不再有根據的意義--分別指需要隔離和暗示很快死亡。而且，這兩個名詞都包括了存在不同病因、生物學起源和預后的疾病的亞型。例如，一個嬰兒因為營養缺乏而診斷為智能發育滯遲可能最后可恢復至正常智力，而患Down綜合征的患兒即使早期進行密切治療還是會存在遺傳性的智力障礙。因此也許改掉智能發育滯遲這個詞會比較好。目前已經有很多新的名詞可供選用，包括智力障礙，認知障礙和學習障礙。
神經心理測試的改革也許會與新的醫療測試相結合，包括神經影像學和DNA研究，這些研究會更準確地反映患者認識能力的高低以及其生物學基礎。這樣會引發更多的更適合的名詞以及有助于開展新的治療方法，例如神經介質療法，基因療法或神經移植等?？偟膩碚f，智能發育滯遲這個概念正處于過渡期，定義和分型在近幾年內都不會確定下來。這是一場戰斗，這場戰斗很可能在生物學、哲學和政治學的前沿爆發起來。
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